Актуальные проблемы COVID-19

КТ-визуализация органов грудной клетки

вдиагностике COVID-19-ассоциированной пневмонии

Абельская И.С., Никитина Л.И., Рудас Е.В., Морозов А.В., Климович М.И., Галицкая С.С.

Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск

Abelskaya I.S., Nikitina L.I., Rudas E.V., Morozov A.V., Klimovich M.I., Galitskaya S.S.

The Republic Clinical Medical Center of the Administration of President of the Republic of Belarus, Minsk

The pulmonary CT-visualization in the diagnostic of COVID-19 lung lesion

Резюме. Представлены результаты анализа более 500 компьютерных томографий (КТ) COVID-19- ассоциированных поражений легких в практике лечебного учреждения. В ходе 3 месяцев рабо- ты врачами-рентгенологами применялась классификация CORADS, временные рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и временные рекомендации Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Разработан собственный протокол описания и составления заключений при первичных и динамических исследованиях. Определена наиболее часто встречаю- щаяся КТ-картина изменений в легких в условиях работы учреждения. Изложен опыт организации ра- боты кабинета КТ в условиях приема пациентов с COVID-19.

Ключевые слова: компьютерная томография, легкие, COVID-19, уплотнение интерстиция, «матовое стекло».

Summary. The results of the analysis of more than 500 CT studies of COVID-19-associated lung lesions in the practice of a medical institution are presented. During 3 months of work our radiologists used the CORADS classification, temporary recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation and temporary recommendations of the Ministry of Health of the Republic of Belarus. A proprietary protocol for describing and drawing conclusions in primary and dynamic studies has been developed. The most common CT picture of changes in the lungs in the conditions of the institution was determined. The experience of management of the CT-department during the receiving patients with COVID-19 is described.

Keywords: computer tomography, lungs, COVID-19, interstitium infiltration, ground glass opacities.

Вконце 2019 года в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) возник- ла вспышка новой коронавирусной инфекции, возбудителю которой Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное на- звание SARS-CoV-2. Инфекция COVID-19 в настоящее время является са- мой актуальной патологией в области здравоохранения [6]. По состоянию на 3 июля 2020 года зарегистрировано более 10 900 000 случаев заболевания

иболее 522 000 случаев смерти от инфекции в мире [4]. Ранняя диагностика COVID-19 имеет решающее значение для организации своевременной изо-

Актуальные проблемы COVID-19

ляции пациентов в целях уменьшения распространения инфекции и быстро- го начала терапии. Высокоспецифичным тестом для диагностики COVID-19 является полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Тем не менее необходимость специального оснащения ПЦР-лаборатории, время ожидания результатов исследования подчеркивают необходимость дополнительных диагностических подходов [6]. В связи с этим многочислен- ные исследования подтверждают ключевую роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике, ведении и наблюдении пациентов с COVID-19.

ВРоссийской Федерации основным методом диагностики пневмонии при коронавирусной инфекции из всех лучевых методов диагностики обозначена КТ как обладающая самой высокой чувствительностью для небольших измене- ний в легких. КТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию [1, 2]. Диагностическая ценность КТ была доказана для клинически подозри- тельных случаев с неубедительными результатами лабораторных исследований либо при невозможности выполнения ПЦР-диагностики [6].

При этом следует учитывать высокие риски распределения инфекции среди пациентов и персонала при использовании компьютерного томографа, что тре- бует особой эпидемиологической настороженности, обязательной дезинфек- ции аппарата КТ после каждого пациента, применения средств индивидуальной защиты.

Всуществующей ситуации организация работы отделения лучевой диа- гностики и оказания диагностической помощи в условиях пандемии является актуальной.

Врентгеновском отделении Республиканского клинического медицин- ского центра Управления делами Президента Республики Беларусь кабинет рентгенокомпьютерной диагностики с установленным томографом Revolution CT производства GE выделен территориально в отдельный блок с возмож- ностью автономной маршрутизации пациентов без пересечения их потоков. Возможность выполнения в период пандемии условно не инфицированным пациентам КТ-исследований по широкому диапазону диагностических ме- роприятий на базе кабинета ОФЭКТ/КТ позволила организовать работу ком- пьютерного томографа Revolution по обследованию всех поступающих па- циентов, в том числе с подозрением на COVID-19-ассоциированную пневмо- нию, при соблюдении всех требуемых противоэпидемических мероприятий

впомещениях кабинета КТ, а также обеспечивая безопасность в отноше- нии работников отделения. Количество медицинского персонала, занятого

вобследовании поступающих пациентов, минимизировали. Два рентген-ла-

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 1. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19

Рисунок 3. Субплеврально расположенные в нижней доле левого легкого фокусы интерстициального уплотнения с начальным формированием мелких линейных участков консолидации

Актуальные проблемы COVID-19

Продолжение таблицы 1

Полиморфность элементов
при первичном/динамиче-
ском исследовании: сочета-
ние характерных для ранней	Рисунок 4. Билатерально полисегментарно расположенные очаги и фокусы
стадии поражения участок	интерстициального уплотнения неправильной формы с признаками начальной
интерстициальной инфиль-	консолидации легочной ткани, в S1–2 верхней доли левого легкого субплеврально
трации по типу «матового	расположена зона консолидации легочной ткани с ретикулярной перестройкой
стекла», участков консоли-	структуры легочного рисунка и формированием симптома «обратного гало»
дации с прослеживающейся
воздушной бронхограммой
и утолщением прилежащей
плевры, ретикулярное пре-
образование субплеврально
расположенных участков по
типу «обратного гало»
(рис. 4, 5)

Рисунок 5. Билатерально субплеврально расположенные полиморфные участки консолидации легочной ткани с реактивным утолщением прилежащей плевры, формирование линейного фиброзоподобного уплотнения легочной ткани в правом легком

Характерные для регресса патологического процесса изменения в виде малоин- тенсивных участков интерсти- циальной инфильтрации (рис. 6)

Рисунок 6. Билатеральное полисегментарное уплотнение легочного интерстиция демонстрирует меньшую интенсивность, тенденцию к повышению прозрачности легочной паренхимы, практически полный регресс отдельных участков поражения, отсутствие реактивного утолщения плевры

Актуальные проблемы COVID-19

А

Б

В

Г

Д

Е

Рисунок 7. Динамика изменений: А – преимущественно в субплевральных отделах обоих легких определяются разновеликие участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла», с большей выраженностью

внижних долях; Б – прогрессирование процесса – участки интерстициальной инфильтрации в легких значительно увеличились в размерах, приобрели сливной характер, патологический процесс сосредоточен в нижних долях c субтотальным поражением S9 и S10 с обеих сторон; В – стабилизация процесса с тенденцией к регрессу – участки интерстициальной инфильтрации постепенно замещаются линейными парасептальными индуративными участками по ретикулярному паттерну, размеры патологических зон уменьшились, границы их стали гораздо более отчетливыми; Г – значительное уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» полисегментарно в обоих легких, местами с симптомом обратного гало, в обоих легких сохраняются выраженные ретикулярные изменения и линейные участки консолидации с тяжами к плевре – зоны консолидации стали плотнее, с более четкими контурами,

втолще консолидации прослеживаются локально расширенные просветы субсегментарных бронхов; Д – положительная динамика: определяется дальнейшее уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации; сохраняется уплотнение легочной паренхимы полисегментарно в обоих легких в виде неправильной формы инфильтратов преимущественно по типу «матового стекла», уменьшилось количество линейных участков консолидации в легких; Е – стадия неполного регресса изменений в легких: дальнейшее улучшение пневматизации легочной ткани, повышение прозрачности интерстиция, уменьшение интенсивности его уплотнения, уменьшение интенсивности линейных субплеврально расположенных линейных участков уплотнения легочной ткани

боранта из трех поочередно заняты в процедурной КТ в непосредственном контакте с поступающими пациентами. В промежутке между обследования- ми каждый находится в манипуляционной на время, свободное от процедур. Третий рентген-лаборант занят в пультовой КТ управлением исследования

ирегистрацией обследованных. Анализ результатов КТ врачами-рентгено- логами выполняется дистанционно в изолированном, с отдельным входом кабинете врача с установленными рабочими станциями. Используются ра-

Актуальные проблемы COVID-19

зовые простыни и салфетки. После каждого обследования проводится аэ- розольная обработка процедурной, протираются дезинфицирующим сред- ством рабочие поверхности томографа. После выявления подозрительных по данным КТ на COVID-19 инфицированных пациентов или с уже установ- ленным инфицированием проводится дезинфекция процедурной КТ в пол- ном объеме. Персонал работает в защитных костюмах, очках, респираторах, перчатках, бахилах. Предусмотрено обязательное тестирование персонала на SARS-CoV-2 1 раз в 2 недели.

Вкабинете КТ в период наблюдения с 30.03 по 02.06 было выполне- но 522 первичных и повторных КТ-исследования органов грудной клетки 344 пациентам, направленным с подозрением на пневмонию, с наличием таких симптомов, как кашель (продуктивный и не продуктивный), темпера- тура, слабость, першение в горле, потеря обоняния и/или вкуса. Также ис- следования проводились отдельным пациентам – контактам 1-го уровня без повышения температуры при наличии субъективных жалоб на затрудненное дыхание.

Число пациентов с лабораторно подтвержденным наличием COVID-19 со- ставило 266 (77% от общего числа пациентов), из них интерстициально-инфиль- тративные изменения в легких при первом обследовании были выявлены у 205 че- ловек (77% от числа людей с подтвержденным COVID-19, направленных на КТ- исследование органов грудной клетки).

Вначале указанного периода работы кабинета КТ первичные исследования проводились на 1–5-й день жалоб, лабораторного подтверждения COVID-19 или у контактных лиц 1-го уровня при наличии жалоб. При этом у 9 пациентов (3,4%) не были выявлены изменения в легких при первичном исследовании. Затем при кли- нических проявлениях прогрессирования заболевания им проводилось контроль- ное исследование на 7–9-й день заболевания, когда появлялись видимые мето- дом КТ изменения в легких (прогрессирование процесса за счет билатерального полисегментарного формирования в легких разновеликих полиморфных участ- ков консолидации с невыраженным перифокальным уплотнением легочной па- ренхимы по типу «матового стекла», что соответствовало фазе стабилизации ин- терстициально-инфильтративных изменений). В соответствии с рекомендациями приказа №615 Министерства здравоохранения Республики Беларусь кратность повторения КТ-исследования зависит от клинических показаний, определяющих необходимость оценки динамики с помощью инструментальных методов диагно- стики [3]. За время работы в условиях пандемии опыт клиницистов нашего учреж- дения сформировал определенную периодичность выполнения КТ-исследований

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 2. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов c лабораторно подтвержденным возбудителем не COVID-19 (риновирус, парагрипп и др.) или по клинико-лабораторным данным не был заподозрен COVID-19

Описание	Изображения КТ-исследований органов грудной клетки
изменений

Монолатеральный моно/полисегмен- тарный бронхиолит с/без увеличения лимфоузлов (рис. 8)

Рисунок 8. Перибронхиально расположенное мелкоочаговое уплотнение внутридолькового интерстиция в пределах одного сегмента

Монолатеральный гидроторакс; ком- прессия легочной ткани; дистелектазы (рис. 9)

Рисунок 9. Правосторонняя полисегментарная средне- и нижнедолевой, интерстициально-ин- фильтративный процесс на фоне двустороннего гидроторакса. Нерезко выражена компрессия легочной ткани нижней доли левого легкого плевральным выпотом

Консолидация/ инфильтрация ле- гочной паренхимы разной распростра- ненности (рис. 10)

Рисунок 10. Неравномерная инфильтрация легочной ткани в S4–5 левого легкого на фоне диф- фузного мелкоочагового уплотнения внутридолькового интерстиция по типу бронхиолита, явления, характерные для бронхиолита (мелкоочаговое перибронхиальное уплотнение интерстиция по типу «дерева в почках» в S6 нижней доли правого легкого)

Актуальные проблемы COVID-19

Одиночные фокусы «матового стекла» нетипичной для инфекции COVID-19 формы с двух сто- рон (применялась градация LUNG RADS 2) (рис. 11)

Рисунок 11. На фоне неизмененной легочной ткани субплеврально в S3 правого легкого визуализируется единичный очаг уплотнения интерстиция по типу «матового стекла» с четкими неровными контурами, требующее динамического контроля КТ ОГК (LUNG RADS 2)

легких: первичное на 8–10-й день появления жалоб и/или положительного ПЦР, по- вторное – через 10–12 дней от первичного, при необходимости (длительная лихо- радка, снижение сатурации) сроки уменьшались. Третье исследование проводи- лось через 10–14 дней после второго, при необходимости – чаще.

Наиболее часто встречающимися (67% от всех выявлявшихся поражений легких у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19) типичными изменениями на КТ при COVID-19 являются множественные двусторонние полисегментарные изменения по типу «матового стекла», округлые, слив- ного характера, полиморфные, с периферической (с перибронховаскуляр- ной, перилобулярной, субплевральной) локализацией (табл. 1). Реже (17%) встречались односторонние моносегментарные участки поражения до 2 см

вдиаметре или моносегментарные сливного характера зоны поражения до 5 см. В зависимости от срока проведения первичного КТ-исследования участок интерстициального уплотнения по типу «матового стекла» мог демон- стрировать утолщенный сосуд, консолидацию с прослеживающейся воздуш- ной бронхограммой с локальным утолщением прилежащей плевры (при суб- плевральной локализации), ретикулярное преобразование легочного рисун- ка по типу «булыжной мостовой», «обратного гало» («атолла»). В связи с этим у 16% пациентов, которым первичное исследование проводилось через 10 су- ток с момента обращения/лабораторного подтверждения ПЦР, отмечалась по- лиморфность изменений, обусловленная разными сроками появления участ- ков поражения. В заключениях не использовался термин «пневмония» в связи

Актуальные проблемы COVID-19

синформацией о патоморфологической структуре поражения легочной ткани и особенностями динамического преобразования поражений [7].

Неоспорима важность информирования лечащего врача о динамике пора- жения легочной ткани в ходе лечения. Большинство наблюдаемых в учреждении пациентов в динамике демонстрировали сначала прогрессирование процесса за счет появления новых фокусов, расширения зоны поражения, слияния фоку- сов, появления обширных участков консолидации, а затем регресс изменений за счет уменьшения интенсивности уплотнения интерстиция, линейного уплот- нения и уменьшения участков консолидации, формирования «обратного гало» или полного разрешения процесса за счет существенного уменьшения плотно- сти интерстиция, восстановления пневматизации легочной паренхимы. При про- ведении отсроченных динамических контрольных КТ-исследований легких па- циентам с более обширным распространением процесса (тяжесть КТ-3 [2, 3, 5]) через 1 месяц после клинического выздоровления отмечался дальнейший по- степенный регресс линейных уплотнений в плащевых отделах обоих легких с улучшением воздушности легочной ткани. Большинство пациентов с тяжестью процесса КТ1-2 демонстрировали полное разрешение патологических измене- ний в течение периода болезни или при контрольном КТ-исследовании через 1 месяц и более, без остаточных фиброзно-рубцовых изменений (рис. 7 А-Е). За пред- ставленный период работы три пациента продемонстрировали резко отрицательную динамику в виде развития острого респираторного дистресс-синдрома с типичной для этого патологического процесса рентгенологической картиной на 6–10-й день после выявления интерстициальных изменений в легких по типу «матового стекла» тяжестью процесса КТ-1–2. Пациенты переведены на ИВЛ/ЭКМО.

Вформировании заключений нами используются классификации CORADS промежуточных российских рекомендаций и нидерландских ре- комендаций [1–3, 8]. Также в ходе работы в условиях пандемии в рабо- ту внедрены рекомендации по классификации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 [3]. Отсутствие единой международной или внутриреспубликанской классифи- кации вероятности и тяжести COVID-19-ассоциированного поражения легких в начале работы с данной патологией привели к первоочередной необходи- мости сотрудничества и коммуникации с клиницистами нашего учреждения и обязательного пояснения числовой оценки по шкале CORADS и по шкале тя- жести для понимания используемой в заключении классификации специали- стами других клиник. Для оценки тяжести поражения вначале нами использо- валась «эмпирическая» визуальная шкала [5], затем в корреляции с приказом

Актуальные проблемы COVID-19

Министерства здравоохранения Республики Беларусь [3] в описании исследо- вания оценивался диаметр наибольшего участка поражения и их количество.

Пример заключения: КТ-картина двустороннего полисегментарного ин- терстициально-инфильтративного процесса в легких, CORADS 5 – высокая вероятность COVID-19-ассоциированной пневмонии. Тяжесть КТ-2, пораже- ние до 50% объема легких.

Вдинамике: 1) КТ-картина разнонаправленной динамики интерстициаль- но-инфильтративных изменений в легких: прогрессирование за счет появле- ния новых зон поражения, стабилизация ранее выявлявшихся участков за счет линейного уплотнения легочной ткани и уменьшения объема участков поражения. 2) КТ-картина регресса двусторонних интерстициальных измене- ний, тяжесть КТ-1 (поражение менее 25% объема легких) (рис. 7 А–Е).

Входе работы кабинета КТ в первой половине указанного периода было обследовано 33 пациента (9,5%) с воспалительными изменениями в легких, вызванными патогенами иной природы (вирус парагриппа, риновирус, ме- тапневмовирус и др.). При описании КТ-картины изменений в легких у дан- ных пациентов использовалась классификация CORADS, в соответствии с которой в заключении выставлялись CORADS 2 и 3, в отдельных случаях – CORADS 4 (рис. 8–10). Как правило, первоначальное поражение было мо- нолатеральным, моно-/полисегментарным, в пределах 1 доли с уменьшени- ем пневматизации легочной ткани, обусловленным: а) перибронхиальным мелкоочаговым уплотнением интерстиция; б) инфильтрацией легочной тка- ни с нарушением проходимости терминальных бронхов; в отдельных случа- ях; в) равномерным уплотнением интерстиция по типу «матового стекла»; г) компрессией легочной ткани односторонним плевральным выпотом. В ди- намике разрешение воспалительного процесса наступало на 10–14-е сутки от первого исследования, КТ-картина динамики представляла собой умень- шение объема воспалительного инфильтрата, неполное разрешение с фор- мированием перибронхиальных мелкоочаговых участков инфильтрации, полный регресс изменений с восстановлением воздушности альвеол и про- зрачности интерстиция. В отдельных случаях наличие единичного достаточ- но четко очерченного участка «матового стекла» требовало применения клас- сификации LUNG RADS, где такие фокусы поражения соответствуют пункту LUNG RADS 2 (табл. 2).

Заключение

Результаты работы подтверждают важную и неоспоримую роль КТ груд- ной клетки в выявлении пациентов с COVID-19-ассоциированным поражени-

Актуальные проблемы COVID-19

ем легких в период пандемии, что позволяет проводить своевременную те- рапию и стратифицировать пациентов, имеющих сомнительный либо небла- гоприятный прогноз и нуждающихся в особо тщательном наблюдении. В ходе работы в условиях распространения коронавирусной инфекции COVID-19 в нашем учреждении благодаря налаженной системе ведения пациента, начи- ная с приемного и амбулаторно-поликлинического отделений, заканчивая реа- билитацией и контролем в отдаленный период после выздоровления, кабинет КТ постепенно успешно сформировал свою методику первичного и динами- ческого описания изменений в легких в условиях коммуникации с клинициста- ми каждого этапа ведения пациента.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №4 от 27.03.2020».

2.Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №7 от 03.06.2020».

3.Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 «Об оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».

4.Hopkins J. Center for Systems Science and Engineering (2020) Coronavirus COVID-19 global cases. In: ArcGIS. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48 e9ecf6. – Дата доступа 03.07.2020.

5.Inui S., et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging. – 2020.

6.Jin Y.H., Cai L., Cheng Z.S., et al. // Mil. Med. Res. – 2020. – Vol.7, N1. – P.4. doi:10.1186/s40779-020- 0233-6/

7.Maximilian Ackermann, Stijn E. Verleden, Mark Kuehnel, et al. // N. Engl. J. Med. – 2020. – Vol.383, N2. – P.120–128. doi:10.1056/NEJMoa201543

8.Salehi S., Abedi A., Balakrishnan S., et al. // Eur. Radiol. – 2020. https://doi.org/10.1007/s00330-020- 06863-0

Актуальные проблемы COVID-19

Диагностические предикторы тяжелого течения инфекции COVID-19

Малинка Т.В., Крачак Д.И., Галицкая С.С., Трунова Н.А.

Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск

Malinka T.V., Krachak D.I., Galitskaya S.S., Trunova N.A.

Republican Clinical Medical Center of President’s Affairs Administration of the Republic of Belarus, Minsk

Diagnostic predictors of severe form of COVID-19 infection

Резюме. Представлены результаты анализа клинических и лабораторных данных пациентов с верифи- цированным диагнозом COVID-19, находившихся на стационарном лечении в Республиканском клини- ческом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь в период с апреля по июль 2020. Помимо оценки стандартных клинических и лабораторных данных, отдельное внимание уделено относительно новому гематологическому показателю – нейтрофильно-лимфоцитарное соот- ношение. В ходе исследования установлено, что наиболее значимыми предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19 при поступлении на стационарное лечение могут служить такие клинические дан- ные, как сатурация периферических тканей и температура тела, а также ряд лабораторных показате- лей: значение нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения, СРБ, лимфоцитов и тромбоцитов.

Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, предикторы тяжелого течения, прогностиче- ские способности, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение.

Summary. Results of analysis of clinical and laboratory data of patients with verified diagnosis of COVID-19, who underwent treatment in “Republic clinical medical center” under the aegis of the President of the Republic of Belarus during period 04.2020 – 07.2020 are presented in this publication. Standard clinical and laboratory dates were analyzed. In addition, we paid attention to such hematologic indicator as neutrophil-to- lymphocyte ratio. The study found that the most reliable predictors of a severe course of COVID-19 infection upon admission to inpatient treatment could be clinical data such as saturation of peripheral tissues and body temperature, as well as a number of laboratory parameters: the value of the neutrophil-lymphocyte ratio, CRP, lymphocytes and platelets.

Keywords: COVID-19, coronavirus infection, severe form predictors, predictive capability, neutrophil-to- lymphocyte ratio.

Вдекабре 2019 года в городе Ухань (Китай) началась вспышка пневмонии неизвестной этиологии, в последующем переросшая в пандемию. В январе 2020 года было установлено, что возбудителем инфекции является коронави- рус, типированный как SARS-CoV-2 [1].

Убольшинства пациентов заболевание протекает в легкой или бессимптом- ной форме, однако у части лиц течение патологического процесса может ос- ложняться и приводить к госпитализации в отделение интенсивной терапии или к летальному исходу. В настоящее время проводятся многочисленные исследо- вания, нацеленные на формирование оптимальной тактики ведения пациентов с инфекцией COVID-19, в частности, в направлении определения диагностиче-

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 1. Клинические данные пациентов исследуемых групп

Показатель	Группа ОИТР (n=9)	Группа К (n=9)	Значимость
			различий*
Возраст, лет	62,18 (57,73–69,70)	59,99 (53,58–64,84)	р=0,436
Пол, м/ж	9/0	6/3	р=0,206**
Длительность клиники до госпита-	4,0 (2,5–5,0)	5,0 (3,0–6,5)	р=0,258
лизации, дни
Температура тела, °С	37,4 (37,2–38,1)	36,9 (36,1–37,2)	р=0,038
Артериальное давление систоли-	133 (125–146)	132 (121–141)	р=0,673
ческое, mmHg
Артериальное давление	80 (80–84)	82 (74–87)	р=1,000
диастолическое, mmHg
Частота сердечных	79 (73–90)	75 (65–86)	р=0,236
сокращений, уд/мин
Частота дыхания, вдохов/мин	16 (15–17)	16 (16–16)	р=0,743
Сатурация периферических	94,0 (90,5–95,5)	98,0 (96,5–99,0)	р=0,002
тканей (SpO2), %

Пр и м е ч а н и е : *– критерий Манна – Уитни для независимых выборок; ** – критерий Хи-квадрат Пирсона.

ских критериев, позволяющих прогнозировать тяжелое течение, для своевре- менной организации помощи данной когорте пациентов.

Цель исследования – выявить клинические и лабораторные маркеры, спо- собные стать ранними предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19.

Материалы и методы

Для определения предикторов тяжелого течения инфекции COVID-19 был проведен ретроспективный анализ клинических и клинико-лаборатор- ных данных 20 пациентов, находившихся на стационарном лечении в услови- ях Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (далее – Центр) в период с апреля по июль 2020. Учитывая основную цель исследования, в анализ в равной пропорции вклю- чены пациенты, получавшие лечение в общесоматическом отделении, и лица, госпитализированные в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее – ОИТР). В ходе работы были исключены 2 пациента: один – ранее получавший те- рапию в ином стационаре и поступивший в Центр на этап долечивания, второй – имевший в ходе госпитализации обострение хронического панкреатита, потребо- вавшее проведение специализированной интенсивной терапии.

Вкачестве индикатора тяжелого течения инфекционного процесса (пер- вичной точки) был взят факт госпитализации пациента в ОИТР Центра.

Актуальные проблемы COVID-19

Диагноз коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, у всех пациентов был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследования проведены на 4-канальном real-time детектирующем амплифика- торе серии «DTlite 4S1» (ООО «ДНК-Технология», Российская Федерация).

Для оценки клинических данных взяты критерии, лежащие в основе чек-листа первичной сортировки пациента с COVID-19 [2]: температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурация периферических тканей. Также в анализ включен пол больного и длительность заболевания до момента госпитализации.

Для анализа клинико-лабораторных критериев оценены результаты об- щего анализа крови, а также данные биохимического анализа крови, вклю- чавшего АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевину, креатинин, общий белок и СРБ. Исследования проводили на анализаторах следующих моделей: об- щий анализ крови – Sysmex XN 1000, (Sysmex Сorporation, Япония), биохи- мический анализ крови – Cobas 6000 (Roche Diagnostics GmbH, Германия).

Помимо стандартных лабораторных показателей в исследование вклю- чен расчет нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения (НЛС) [3]. НЛС – это деление абсолютного или относительного количества нейтрофилов на количество лимфоцитов. Под влиянием физиологического стресса число нейтрофилов возрастает, в то время как число лимфоцитов снижается. НЛС объединяет изменения, делая это соотношение более чувствительным, чем оценка только одного из показателей [4].

Сбор клинических и клинико-лабораторных данных для исследования проводился на следующих этапах: догоспитальный этап (длительность за-

Таблица 2. Общий анализ крови исследуемых групп пациентов

Показатель	Группа ОИТР (n=9)	Группа К (n=9)	Значимость
			различий*
Лейкоциты, ⋅109/л	4,01 (3,59–8,40)	4,15 (3,66–5,54)	р=0,481
Эритроциты, ⋅1012/л	4,88 (4,68–5,40)	4,73 (4,47–5,33)	р=0,743
Гемоглобин, г/л	154 (143–162)	148 (141–168)	р=0,606
Тромбоциты, ⋅109/л	127 (109–155)	173 (146–207)	р=0,036
Нейтрофилы, ⋅109/л	2,42 (2,34–9,0)	2,3 (2,01–3,19)	р=0,139
Лимфоциты, ⋅109/л	0,84 (0,6–1,15)	1,32 (1,18–1,59)	р=0,027
Моноциты, ⋅109/л	5,0 (0,38–10,5)	0,44 (0,31–5,41)	р=0,167
СОЭ, мм/ч	22 (17–32)	13 (6–26)	р=0,093
НЛС	3,14 (2,44–9,68)	1,66 (1,55–2,03)	р=0,002

П р и м е ч а н и е : * – критерий Манна – Уитни для независимых выборок.

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 3. Биохимический анализ крови исследуемых групп пациентов

Показатель	Группа ОИТР (n=9)	Группа К (n=9)	Значимость
			различий*
АСТ, ед/л	37,33 (24,67–43,22)	25,4 (19,92–40,02)	р=0,277
АЛТ, ед/л	32,32 (15,65–39,05)	28,14 (13,13–40,64)	р=0,888
Общий билирубин,	10,61 (9,49–14,23)	9,99 (8,58–11,65)	р=0,236
мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л	7,0 (4,4–12,71)	5,21 (4,3–6,5)	р=0,277
Креатинин, мкмоль/л	123,47 (86,29–162,25)	87,5 (75,33–96,76)	р=0,093
Общий белок, г/л	70,31 (65,97–74,72)	69,75 (68,12–71,53)	р=0,798
СРБ, мг/л	27,99 (16,13–74,36)	8,0 (1,93–17,96)	р=0,011

болевания, исследование на COVID-19) и при поступлении в стационар (кли- нические и клинико-лабораторные показатели). Данные представлены как медиана и межквартильный размах: Me (Q1–Q3). Уровень статистической значимости тестов определялся по значению p<0,05.

Результаты и обсуждение

По итогам анализа 18 историй болезней получены следующие резуль- таты. Медиана возраста исследуемой когорты пациентов составила 61,1 (56,7–64,3) года. Соотношение мужчин/женщин: 15 (83,3%) / 3 (16,7%). Длительность болезни (клинических проявлений) COVID-19 до момента го- спитализации в Центр составила 4,5 (3–6) дня.

Для сравнения по «первичной точке» пациенты были разделены на груп- пу ОИТР и контрольную группу (группа К). Результаты анализа клинических и лабораторных данных исследуемых групп представлены в таблицах 1–3.

Таблица 4. Диагностическая значимость клинических показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

Показатель	AUC	Статистическая
		значимость, p
Длительность клиники до госпитализации, дни	0,667	0,211
Возраст, лет	0,617	0,391
Температура тела, °С	0,837	0,004
Артериальное давление систолическое, mmHg	0,569	0,631
Артериальное давление диастолическое, mmHg	0,500	1,000
Частота сердечных сокращений, уд./мин	0,681	0,173
Частота дыхания, вдохов/мин	0,556	0,699
Сатурация периферических тканей (SpO2), %	0,910	0,0001

Актуальные проблемы COVID-19

Анализ выявил, что при поступлении в Центр пациенты групп статистиче- ски значимо не различались по возрасту, а также по длительности заболе- вания на момент госпитализации (табл. 4).

При оценке клинических параметров, полученных при поступлении

вЦентр, установлено что в группе ОИТР у пациентов была статистически значимо более высокая температура (медиана значения – 37,4 °С, р=0,038) и более низкая сатурация периферических тканей (медиана параметра – 94%, р=0,002). Сравнение частоты дыхания, сердечных сокращений, уровня артериального давления не выявило значимых различий между группами.

При поступлении в Центр группы не имели статистически значимых от- личий по уровням лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина (p>0,05). Группа ОИТР имела статистически значимо более низкие уровни тромбоцитов (р=0,036), лимфоцитов (р=0,027), но наиболее выраженное различие между группами наблюдалось по уровню НЛС (р=0,002). Также установлено, что по

	Таблица 5. Диагностическая значимость			основным биохимическим показате-
	лабораторных показателей в прогнозе тяжести			лям исследуемые группы были со-
	течения COVID-19
				поставимы (табл. 5, 6), за исключе-
	Показатель	AUC	Статистическая
				нием статистически значимо более
			значимость, p
				высокого уровня СРБ в группе ОИТР
	Лейкоциты, ⋅109/л	0,611	0,433
				(р=0,011).
	Эритроциты, ⋅1012/л	0,556	0,714
				С	применением		ROC-анализа
	Гемоглобин, г/л	0,576	0,616
				определен уровень диагностической
	Тромбоциты, ⋅109/л	0,799	0,009
				значимости (площадь под кривой чув-
	Нейтрофилы, ⋅109/л	0,722	0,092
				ствительность – специфичность/AUC)
	Лимфоциты, ⋅109/л	0,813	0,007
				исследуемых клинических и лабора-
	Моноциты, ⋅109/л	0,701	0,121
				торных показателей.
	СОЭ, мм/ч	0,750	0,064
				Наиболее высокие				прогности-
	НЛС	0,931	0,0001	ческие способности тяжести тече-
	АСТ, ед/л	0,667	0,215	ния COVID-19 выявлены у НЛС (AUC
	АЛТ, ед/л	0,528	0,854	0,931) и сатурации периферических
	Общий билирубин,	0,681	0,176	тканей (AUC 0,910), а также у темпе-
	мкмоль/л			ратуры тела пациента и уровня СРБ
	Мочевина, ммоль/л	0,667	0,223	(AUC 0,837 и 0,861 соответственно).
	Креатинин, мк-	0,743	0,049	Для	исследуемых		прогностиче-
	моль/л			ских показателей		было		выполне-
	Общий белок, г/л	0,547	0,759
				но определение пороговых уровней
	СРБ, мг/л	0,861	0,0004
				(значений) путем		нахождения мак-

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 6. Пограничные значения клинических показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

Показатель	Погранич-	Sn/Sp, %	LR+/LR-	PPV/NPV, %
	ный уровень
Длительность клиники	<4	66,67/66,67	2,0/0,5	66,7/66,7
о госпитализации, дни
Возраст, лет	>60,0	55,56/55,56	1,25/0,8	55,6/55,6
Температура тела, °С	>37,2	71,43/85,71	5,0/0,33	83,3/75,0
Артериальное давление	>133	44,44/62,5	1,19/0,89	57,1/50,0
систолическое, mmHg
Артериальное давление	>80	33,33/50,0	0,67/1,33	42,9/40,0
диастолическое, mmHg
Частота сердечных сокращений, уд./мин	>78	55,56/75,0	2,22/0,59	71,4/60,0
Частота дыхания, вдохов/мин	>16	33,33/87,5	2,67/0,76	75,0/53,8
Сатурация периферических тканей	<95	77,78/87,5	6,22/0,25	87,5/77,8
(SpO2), %

симального значения суммы чувствительность + специфичность (индекс Юдена) (табл. 7).

Исходя из полученных данных анализа, достоверными предикторами тяже- лого течения инфекции COVID-19, потенциально приводящего к госпитализации

вОИТР, при поступлении в стационар могут стать:

–уровень НЛС более 2,1;

–сатурация периферических тканей менее 95%;

–температура тела более 37,2 °С;

–уровень СРБ более 16 мг/л;

–уровень лимфоцитов менее 1,0⋅109/л;

–уровень тромбоцитов менее 130⋅109/л.

Кроме того, в ходе данного исследования установлено, что, несмотря на преобладание среди пациентов с тяжелым течением COVID-19 мужчин, статистически значимого влияния пола пациента на течение заболевания не выявлено (отношение шансов 10,2; 95% ДИ 0,45–233,25; р=0,145).

Заключение

Таким образом, в ходе исследования установлено, что наиболее досто- верными предикторами тяжелого течения инфекции COVID-19 при посту- плении на стационарное лечение могут служить такие клинические дан- ные, как сатурация периферических тканей и температура тела, а также ряд лабораторных показателей: значение НЛС, СРБ, лимфоцитов и тромбоци- тов. Учитывая, что НЛС с высокой степенью значимости отражает уровень физиологического стресса и демонстрирует наилучшие прогностические

Актуальные проблемы COVID-19

Таблица 7. Пограничные значения лабораторных показателей в прогнозе тяжести течения COVID-19

Показатель	Пограничный	Sn/Sp, %	LR+/LR-	PPV/NPV, %
	уровень
Лейкоциты, ⋅109/л	>6,0	33,33/87,5	2,67/0,76	75,0/53,8
Эритроциты, ⋅1012/л	>4,73	66,67/62,5	1,78/0,53	66,7/62,5
Гемоглобин, г/л	>149	66,67/75,0	2,67/0,44	75,0/66,7
Тромбоциты, ⋅109/л	<132	66,67/87,5	5,33/0,38	85,7/70,0
Нейтрофилы, ⋅109/л	>2,38	66,67/50,0	1,33/0,67	60,0/57,1
Лимфоциты, ⋅109/л	<1,0	77,78/87,5	6,22/0,25	87,5/77,8
Моноциты, ⋅109/л	>0,63	66,67/75,0	2,67/0,44	75,0/66,7
СОЭ, мм/ч	>15	88,89/62,5	2,37/0,18	72,7/83,3
НЛС	>2,1	88,89/87,5	7,11/0,13	88,9/87,5
АСТ, ед/л	>36,01	55,56/75,0	2,22/0,59	71,4/60,0
АЛТ, ед/л	>34,36	22,22/50,0	0,44/1,56	33,3/36,4
Общий билирубин,	>11,6	44,44/75,0	1,78/0,74	66,7/54,5
мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л	>6,6	55,56/87,5	4,44/0,51	83,3/63,6
Креатинин, мкмоль/л	>97,34	55,56/87,5	4,44/0,51	83,3/63,6
Общий белок, г/л	>70,02	50,0/50,0	1,0/1,0	50,0/50,0
СРБ, мг/л	>15,93	77,78/75,0	3,11/0,3	77,8/75,0

способности в ходе исследования, то этот показатель можно рассматривать как ранний «красный флажок» тяжелого течения инфекции COVID-19, легко- доступный при оказании медицинской помощи на различных уровнях.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://clinpharm-journal.ru/articles/2020-2/klinicheskaya-harakteristika-1007-bolnyh-tyazheloj- sars-cov-2-pnevmoniej-nuzhdavshihsya-v-respiratornoj-podderzhke. – Дата доступа: 06.08.2020.

2.О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной ин- фекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения: При- каз Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 марта 2020 года №296. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: http://minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/law/296.pdf. – Дата доступа: 05.08.2020.

3.Suyu Suna, Xuejiao Caib, Huaguo Wangc, et al. Abnormalities of peripheral blood system in patients with COVID-19 in Wenzhou, China. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0009898120 301790. – Дата доступа: 06.08.2020.

4.PulmCrit: Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR): Free upgrade to your WBC. – [Электронный доступ]. – Режим доступа: https://emcrit.org/pulmcrit/nlr. – Дата доступа: 06.08.2020.

Актуальные проблемы COVID-19

СОСТОЯНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ COVID-19

Колчанова Наталья Эдуардовна, доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Окулич Виталий Константинович, доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической микробиологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Белврусь

Natalia Kolchanova, PhD, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

of the Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus Tatyana Manak, PhD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry

of the Belarusian State Medical University, Minsk Vitaliy Okulich, PhD, Associate Professor of the Department of Clinical Microbiology of the Vitebsk State Order

of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

The state of the biological system of the oral cavity in patients after COVID-19

Резюме. В биологической системе полости рта существует баланс между патогенными фактора- ми и защитными механизмами организма. Изменения местных факторов иммунитета в полости рта

упациентов после COVID-19 может привести к появлению стоматологических проблем в виде язв, бляшек, грибковых инфекций полости рта, трещин, точечных кровоизлияний.

Цель. Оценить состояние биологической системы полости рта на основании изменения местных фак- торов иммунитета (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и клинических прояв- лений на слизистой оболочке полости рта у пациентов после COVID-19.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 110 человек. Иммунологические исследова- ния провели у 48 пациентов после COVID-19 и у 28 человек контрольной группы. В качестве биологи- ческого материала использовали ротовую жидкость, в которой определяли уровень sIgA, эластазы и БАПНА-амидазной активности.

Заключение. Установлено, что у пациентов с COVID-19 происходит повышение уровня sIgA и БАП- НА-амидазной активности в ротовой жидкости, в то же время снижается уровень активности нейтро- фильной эластазы. Статистически значимое снижение уровня sIgA происходит в период реабилита- ции от 3 до 6 месяцев (p=0,006).

Ключевые слова: местные факторы иммунитета, полость рта, COVID-19.

Summary. In the biological system of the oral cavity, there is a balance between pathogenic factors and the body’s defense mechanisms. According to recent studies, patients may have ulcers, dry mouth, cracked lips or tongue, pinpoint hemorrhages, fungal infections of the oral cavity.

Objective. To assess the state of local immunity of the oral cavity (sIgA, elastase, and BAPNA-amidase activity) and of oral mucosa lesions in patients after COVID-19.

Актуальные проблемы COVID-19

Materials and methods. The study involved 110 people. Immunological studies were performed on 48 COVID-19 patients and on 28 healthy people. Oral fluid was used as a biological material, in which the level of sIgA, elastase, and BAPNA-amidase activity was determined. As a result of which study it was established that COVID-19 patients we observed there is an increasing in the level of sIgA and BAPNA-amidase activity in the oral fluid, at the same time the level of neutrophil elastase activity decreased.

Conclusion. The level of sIgA was gradually decrease after treatment and was equal as healthy people. The statistics analisis found that decreasing in sIgA level occurs during the rehabilitation period from 3 to 6 months (p=0,006).

Keywords: local factors of immunity, oral cavity, COVID-19.

Полость рта является открытой биологической системой, в норме в ко- торой между патогенными факторами, например, вирусы, бактерии, и за- щитными силами организма существует постоянное равновесие. Однако столь важный баланс часто подвергается атаке, как вследствие размноже- ния и ускоренного развития микроорганизмов и вирусов, так и из-за осла- бления самих факторов общей и особенно местной иммунной защиты [3]. Иммуноглобулины и литические ферменты играют важную роль в защитной системе организма, являются составляющей иммунитета, который обеспе- чивает защиту против патогенов (широкого спектра бактерий, грибов, виру- сов), а также участвуют в развитии процессов воспаления, поддержания и регуляции адаптивной иммунной системы. sIgA – преобладающий иммуно- глобулин слизистых оболочек, считается основным специфическим защит- ным механизмом в полости рта. Одним из важных составляющих сложного механизма врожденного иммунитета являются нейтрофилы, при активации которых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами секре- тируется широкий набор противовоспалительных цитокинов, кроме того,

вгранулах нейтрофилов содержатся протеолитические ферменты (эласта- за). БАПНА-амидазная активность представляет собой разновидность про- теолитической активности [7, 10].

Внастоящее время во всем мире врачи столкнулись с коронавирусной инфекцией COVID-19 (официальное название SARS-CoV-2). Следует отме- тить, что COVID-19, в первую очередь, вызывает поражение дыхательных путей, которое может проявляться как в легкой форме с ринореей, поте- рей обоняния и/или вкуса, так и в более тяжелой – с пневмонией, лихорадкой и летальным исходом [9]. Согласно результатам последних исследований, COVID-19 сопровождается появлением у пациентов стоматологических про- блем: инфекция может проявляться в виде язв, бляшек, грибковых инфек- ций полости рта, трещин губ и языка, точечных кровоизлияний, увеличения лимфатических узлов. Подобные проблемы могут быть следствием нару- шения крово-снабжения и поступления питательных веществ к тканям зу-

Актуальные проблемы COVID-19

бов и периодонта, так как коронавирус взаимодействует с клеточными ре- цепторами, повреждая эндотелиальные клетки сосудов полости рта, а при тяжелом течении COVID-19 наблюдается гиперкоагуляция и тромбообразо- вание, что приводит к нарушению микроциркуляции. Второй механизм свя- зан с воспалительными реакциями в организме, которые развиваются при инфекции COVID-19. Неконтролируемое воспаление, которое сопровожда- ется резким возрастанием уровня цитокинов в крови, может привести к по- вреждению собственных тканей организма иммунными клетками (цитокино- вый шторм). Кроме того, причинами возникновения патологии в полости рта могут быть длительный прием медикаментозных препаратов, назначенных для лечения коронавируса [8, 11, 12].

Своевременная диагностика COVID-19 с использованием дополнитель- ных микробиологических и иммунологических методов, а также активное сотрудничество с врачом-стоматологом помогут избежать развития нежела- тельных стоматологических симптомов у пациентов на этапах лечения и по- следующей реабилитации, назначение ранней симптоматической терапии повысит качество жизни пациентов с COVID-19 [4].

Цель исследования – оценить состояние биологической системы поло- сти рта на основании изменения местных факторов иммунитета (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и клинических проявле- ний на слизистой оболочке полости рта у пациентов после COVID-19.

Объекты и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры терапевтиче- ской стоматологии с курсом ФПК и ПК ВГМУ и Витебского областного стома- тологического центра в два этапа. В первичном исследовании участвовали 110 респондентов. Все пациенты, имеющие в анамнезе инфекцию COVID-19, заполняли анкеты дистанционно с использованием электронной программы «SurveyMonkey». Согласно анкетированию была сформирована группа паци- ентов из 48 человек, которая приняла участие во втором этапе исследова- ния. У данных пациентов проводился забор ротовой жидкости для опреде- ления уровня биологически активных веществ в полости рта. Контрольную группу составили 28 человек без COVID-19 в анамнезе. Для оценки состоя- ния биологической системы полости рта изучена взаимосвязь между изме- нением местных факторов иммунитета в ротовой жидкости (уровень sIgA, эластазной и БАПНА-амидазной активности) и проявлениями коронавирус- ной инфекции в ротовой полости. Проанализированы возраст пациентов, поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР), прием лекарственных

Актуальные проблемы COVID-19

	Таблица 1			Уровень sIgA в ротовой жидкости у пациентов
				в зависимости от периода реабилитации
	№			Группа сравнения		Уровень sIgA, мкг/мл, Ме			Достоверность
						(LQ–UQ)
	0.	Контрольная (n=28)				326,94 (175,72–551,76)
									p0-1=0,016; p0-2=0,013
	1.	До 1 месяца (n=18)				849 (497,6–1403,9)
									p0-3>0,05; p0-4>0,05
	2.	От 1 до 3 месяцев (n=12)				851,9 (468,8–1037,3)
									p1-2>0,05; p1-3=0,006
									p1-4=0,004; p2-3=0,028
	3.	От 3 до 6 месяцев (n=7)				328 (143,8–428,9)
									p2-4=0,032; p3-4>0,05
	4.	Более 6 месяцев (n=11)				230 (193,6–372,6)
	Таблица 2 Уровень sIgA в ротовой жидкости у пациентов
				в зависимости от сроков заболевания
	№			Группа сравнения		Уровень sIgA, мкг/мл, Ме			Достоверность
						(LQ–UQ)
	1.	7 дней (n=10)				238,16 (193,6–428,9)
	2.	8–14 дней (n=9)				635,27 (421,5–746,2)			p1-2=0,043; p1-3=0,038
									p =0,004; p >0,05;
	3.	15–30 дней (n=25)				828,2 (266,47–1206,5)			p12-4-4=0,019; p23--34>0,05
	4.	более 30 дней (n=4)				1476,8 (865–2156,1)
	Таблица 3			Уровень активности эластазы в ротовой жидкости у пациентов с COVID-19
			Группа сравнения			Уровень активности			Достоверность
						эластазы, пкат, Ме (LQ–UQ)
	1. Контрольная (n=28)					90⋅10-5; 20⋅10-5–13⋅10-5			р<0,001
	2. Пациенты (n=48)					9,1⋅10-5; 0,7⋅10-5–42,3⋅10-5
	Таблица 4			Уровень БАПНА-амидазной активности
				в зависимости от сроков заболевания
						Уровень БАПНА-амидазной
	№			Группа сравнения		активности мкг/мл, Ме			Достоверность
						(LQ–UQ)
	1.		7 дней (n=10)			1,64 (1,36–3,09)
									p1-2>0,05; p1-3>0,05
	2.		8–14 дней (n=8)			2,65 (1,42–3,48)
									p1-4=0,024; p2-3>0,05;
	3.		15–30 дней (n=10)			3,02 (1,85–4,32)			p2-4=0,028; p3-4>0,05
	4.		Более 30 дней (n=4)			5,78 (4,41–8,93)

препаратов, сроки заболевания (от начала периода первичных клинических проявлений до окончания лечения), период реабилитации.

Актуальные проблемы COVID-19

Рис. 1. Уровень sIgA в ротовой жидкости у пациентов в зависимости от периода реабилитации

Рис. 2. Уровень БАПНА-амидазной активности в зависимости от сроков заболевания

Висследование включены пациенты с подтвержденным диагнозом коронави- русной инфекции COVID-19 методом ПЦР. Из исследования исключались лица

стяжелой соматической патологией, первичным и вторичным иммунодефици- том, хронической патологией полости рта с частыми рецидивами до заболева- ния СOVID-19.

Актуальные проблемы COVID-19

	Рис. 3. Герпетические высыпания на верхней						Рис. 4. Красный плоский лишай на СОПР
	губе у пациента после перенесенного COVID-19
							у пациента после перенесенного COVID-19
	Таблица 5		Взаимосвязь инфекции COVID-19 с частотой встречаемости поражений слизистой
			оболочки полости рта
	№		Сроки	СОПР, %		Достоверность		Период	СОПР,	Достоверность
			заболевания					реабилитации	%
	1.		7 дней (n=10)	20				до 1 месяца	61
								(n=18)
			8–14 дней			р1-2=0,08;		от 1 до 3		р1-2<0,001;
	2.			55,6		р1-3=0,005;		месяцев	50	р1-3<0,001;
			(n=8)			р1-4=0,02;		(n=12)		р1-4<0,001;
						р2-3=0,16;				р2-3=0,5;
			15–30 дней					от 3 до 6
	3.			56		р2-4=0,28;			42	р2-4<0,001;
			(n=10)					месяцев (n=7)
						р3-4=0,39				р3-4<0,001
	4.		Более 30 дней	100				>6 месяцев	45
			(n=4)					(n=11)

Актуальные проблемы COVID-19

жидкости определяли методом ИФА с набором тест-систем Saliva ELISA kit (Euroimmun, Германия) в соответствии с инструкцией фирмы-производите- ля. Для определения БАПНА-амидазной активности ротовой жидкости в ка- честве субстрата использовали бензоил-аргинин-р-нитроанилид (Sigma- Aldrich, USA) [1, 2]. Для определения активности эластазы использовалась модифицированная методика Дж. Бэйли [2, 5]. Статистический анализ ре- зультатов исследования был выполнен с использованием аналитического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США) и Excel.

Результаты и обсуждение

Всоответствии с данными анкетирования у 110 респондентов основны- ми жалобами были следующие: потеря обоняния и вкуса – у 63 (57,3%) че- ловек, воспаление десен (кровоточивость, гиперемия, отеч-ность) – у 37 (33,6%), чувство сухости и жжения в полости рта – у 45 (40,9%), наличие гер- петических высыпаний на губах и СОПР – у 12 (10,9%), трещины, язвы губ и языка – у 21 (19,1%) человека.

Согласно данным второго этапа исследования, в котором приняли уча- стие 48 пациентов с COVID-19, средний возраст составил 43,7±8,5 (М±σ) года. Были сформированы группы пациентов в зависимости от сроков за- болевания: 1 группа – 7 дней, 10 (20,8%) человек; 2 группа – 8–14 дней, 9 (18,8%); 3 группа – 15–30 дней, 25 (52,1%); 4 группа – более 30 дней, 4

(8,3%) человека. В зависимости от периода реабилитации были выделены: 1 группа – до 1 месяца, 18 (37,5%) человек; 2 группа – от 1 до 3 месяцев, 12 (25%); 3 группа – от 3 до 6 месяцев, 7 (14,6%); 4 группа – более 6 месяцев, 11 (22,9%) человек. Проявления на СОПР были обнаружены у 26 обследован- ных, что составило 54,2%, из них 12 (46,15%) человек прошли курс антибак- териальной терапии.

Медиана количества секреторного иммуноглобулина (sIgA) в ротовой жидкости у пациентов после COVID-19 (n=48) составила 592,67; 254,23– 944,39 мкг/мл (Ме; LQ–UQ), что статистически значимо выше, чем в кон- трольной группе (n=28) 326,94; 175,72–551,76 мкг/мл (р<0,05). Анализ дан- ных показал, что между уровнем sIgA и периодом реабилитации существует отрицательная корреляционная связь средней силы (r=-50, p<0,001), а также сроками заболевания положительная корреляционная связь средней силы (r=0,30, p<0,001). Корреляции уровня sIgA с возрастом пациентов выявлено не было. Изученные данные указывают на то, что при длительной персистен- ции вируса в организме увеличивается уровень sIgA в ротовой жидкости, даже после окончания лечения уровень иммуноглобулина остается высоким,

Актуальные проблемы COVID-19

однако более продолжительный срок реабилитации приводит к постепенно- му снижению показателя у пациентов до значений контрольной группы.

При анализе уровня sIgA в ротовой полости у пациентов в зависимости от сроков реабилитации было установлено, что статистически значимое сни- жение показателей происходит в диапазоне от 3 до 6 месяцев (p1-3=0,006; p2-3=0,028) и более 6 месяцев (p1-4=0,004; p2-4=0,032), значения, полученные в этот период, не отличались от показателей контрольной группы (p0- 3>0,05; p0-4>0,05). В период до 1 месяца (p0-1=0,016), а также от 1 до 3 меся- цев (p0-2=0,013) уровень sIgA сохранялся на статистически значимо высоком уровне в сравнении с контрольной группой (табл. 1, рис. 1).

В зависимости от сроков заболевания у пациентов с COVID-19 (табл. 2) наблюдалось статистически значимое повышение показателей секреторно- го IgA через семь дней (p1-2=0,043; p1-3=0,038; p1-4=0,004) и повышалось до 30-го дня от начала лечения (p2-3>0,05; p2-4=0,019; p3-4>0,05).

Повышение уровня sIgA в ротовой жидкости может быть обусловлено проявлением «цитокинового шторма». Активная репликация и высвобожде- ние вируса запускают каскад реакций в организме, что приводит к развитию воспаления. Механизм процесса воспаления усиливается большим количе- ством провоспалительных цитокинов, например, ИЛ-6, ИЛ-1, хемокинов (ИЛ- 8) и др. ИЛ-6 оказывает плейотропное действие на приобретенный иммуни- тет, стимулируя продукцию антител В-клетками, в том числе sIgA. В норме воспаление регулируется противовоспалительными цитокинами, нарушение регуляторного баланса приводит к значительному разрушению собственных тканей [6].

Определение уровня литических ферментов важен в качестве маркеров системной активации нейтрофилов, при мониторинге течения инфекционных и воспалительных процессов [7, 10]. Проанализирован уровень активности ней- трофильной эластазы в ротовой жидкости, который был статистически значи- мо ниже у пациентов с COVID-19 (табл. 3), чем таковой в контрольной группе (р<0,001). При изучении данного показателя в зависимости от сроков заболе- вания и периода реабилитации статистически значимых изменений у пациен- тов не выявлено (p>0,05).

В ходе исследования была установлена прямая корреляционная связь сред- ней силы между уровнем БАПНА-амидазной активностью и sIgA (r=0,58, p<0,001). Между уровнем sIgA и эластазной активностью, а также эластазной и БАПНА- амидазной активностью корреляций не выявлено. БАПНА-амидазная актив-

Актуальные проблемы COVID-19

ность у пациентов имела положительную корреляционную связь средней силы со сроками заболевания (r=0,36; p<0,05), c остальными критериями корреляционной связи не выявлено. Уровень БАПНА-амидазной активности статистически значимо не отличался от контрольной группы (p>0,05). В кон- трольной группе (n=28) медиана данного показателя составила 2,6; 1,59– 3,79 пкат (Ме; LQ–UQ), у пациентов перенесших COVID-19, – 2,9; 1,46–3,99 пкат (табл. 4, рис. 2). При анализе данного показателя в динамике установ- лено, что БАПНА-амидазная активность статистически значимо возрастает

упациентов, сроки заболевания которых составили от 30 дней и более (p1- 4=0,024; p2-4=0,028). Повышение уровня БАПНА-амидазной активности мо- жет быть связано с присоединением вторичной бактериальной инфекции на фоне COVID-19.

Входе исследования у пациентов после COVID-19 были диагностированы поражения слизистой оболочки полости рта: потеря вкуса, воспаление де- сен, чувство сухости и жжения в полости рта, наличие герпетических высы- паний на губах и СОПР, трещины, язвы губ и языка (рис. 3, 4).

Анализ данных позволил установить, что частота встречаемости пораже- ний СОПР была больше у пациентов, сроки заболевания которых превыша- ли 30 дней и на ранних сроках реабилитации (до 1 месяца после COVID-19). Уровень sIgA в ротовой жидкости в эти периоды был статистически значимо выше показателей контрольной группы (табл. 5).

Для определения взаимосвязи поражений слизистой оболочки полости рта с уровнем биологических маркеров в ротовой жидкости (sIgA, эластазная и БАПНА-амидазная активности) был проведен ROC-анализ полученных дан- ных. Установлено, что поражения СОПР наблюдались при значениях sIgA >886,8 мкг/мл (специ-фичность – 94,74%, чувствительность – 47,62%); при

уровне БАПНА-амидазной активности >3,1 пкат (специфичность – 66,67%, чувствительность – 75%); а также уровнем эластазной активности ≤90⋅10-5 пкат (чувствительность – 90,91% и специфичность – 30%).

При определении диагностических значений sIgA у пациентов с COVID-19 на основании проведенного ROC-анализа установлено, что при показателях уровня sIgA в ротовой жидкости выше 705,3 мкг/мл (специфичность – 100% и чувствительность – 41,67%) при наличии сопутствующей симптоматики можно предполагать, что пациент перенес COVID-19 (рис. 5).

Выводы:

1. Наличие в организме пациентов подтвержденной коронавирус- ной инфекции COVID-19 приводит к статистически значимому повыше-

Актуальные проблемы COVID-19

нию уровня sIgA и БАПНА-амидазной активности в ротовой жидкости,

вто же время снижается уровень активности нейтрофильной эластазы примерно в 10 раз (p<0,001).

2.Элиминация вируса и последующая адекватная реабилитация приво- дит к статистически значимому снижению уровня sIgA до показателей кон- трольной группы. Установлено, что статистически значимое снижение уров- ня sIgA происходит в период реабилитации от 3 до 6 месяцев (p=0,006), то есть к 3-му месяцу после заболевания отмечается нормализация показа- телей sIgA в ротовой жидкости в сравнении с показателями в контрольной группе (p>0,05).

3.Поражения слизистой оболочки полости рта чаще встречались у паци- ентов на ранних сроках реабилитации (до 1 месяца после COVID-19), а так- же у лиц, сроки заболевания которых превышали 30 дней, при этом в обоих случаях наблюдался высокий уровень sIgA в ротовой жидкости.

4.Уровень sIgA в ротовой жидкости выше 705,3 мкг/мл при наличии со- путствующей симптоматики характерен для пациентов, перенесших инфек- цию COVID-19, таким образом, динамика показателей секреторного имму- ноглобулина sIgA в ротовой жидкости открывает возможность использовать его в качестве биологического маркера для неинвазивной экспресс-диагно- стики коронавирусной инфекции СOVID-19.

ЛИТЕРАТУРА

1.Жаркова О.А. Изменение БАПНА-амидазной активности при заболеваниях ротовой полости // Ак- туальные вопросы современной медицины: Материалы 56-й итоговой науч. конф. студентов и моло- дых ученых ВГМУ. – Витебск, 2004. – С.7–8.

2.Колчанова Н.Э., Окулич В.К., Денисенко А.Г. Уровень бета-1-дефензина, БАПНА-амидазной и эластазной активности ротовой жидкости у пациентов с хроническим периодонтитом // Вестн. ВГМУ. – 2015. – Т.15, №2. – С.105–112.

3.Манак Т.Н., Метелица К.И. Стоматологический статус пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии после операций по трансплантации органов // Современная стоматология. – 2019. – №1. – С.17–22.

4.Манак Т.Н., Матвеев А.М. Луцкая И.К., Юдина Н.А. Организация стоматологической помощи при коронавирусных инфекциях // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.18–24.

5.Методы химии белков: Пер. с англ. / Дж. Бэйли; Под ред. А.Е. Браунштейна. – М., 1965. – 284 с.

6.Микробиология и иммунология для стоматологов / Р.Дж. Ламонт [и др.]; пер. с англ. Под ред. В.К. Леонтьева. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с.

7.An in vitro evaluation of hydrolytic enzymes as dental plaque control agents / R.G. Ledder [et al.] // J. Med. Microbiol. – 2009. – Vol.58, N4. – P.482–491.

8.Atul Varadhachary, Salivary anti-SARS-CoV-2 IgA as an accessible biomarker of mucosal immunity against COVID-19 / Dev Chatterjee, Javier Garza, et al. // MediRxiv pre-print. – 2020. – P.1–26, doi: 10.1101/2020.08.07.20170258

9.Coronavirus disease (COVID-19-2019) situation reports [Electronic resource] // World Health Organization (2020a). – Mode of access: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports

Актуальные проблемы COVID-19

10.Granulocyte elastase activity and PGE2 levels in gingival crevicular fluid in relation to the presence of subgingival periodontopathogens in subjects with untreated adult periodontitis / L.J. Jin [et al.] // J. Clin. Peri- odontol. – 1999. – Vol.26, N8. – P.531–540.

11.Lescure F.X., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series // Lancet Infect Dis. – 2020. – Vol.20, doi: 10.1016/ S1473-3099(20)30237-1

12.Sun X., et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia // Cytokine Growth Factor Rev. – 2020. – Vol.53. – P.38–42.

REFERENCES

1.Zharkova O.A. Izmeneniye BAPNA-amidaznoy aktivnosti pri zabolevaniyakh rotovoy polosti [Changes in BAPNA-amidase activity in diseases of the oral cavity]. Aktual’nyye voprosy sovremennoy meditsiny: Materialy 56-y itogovoy nauch. konf. studentov i molodykh uchenykh VGMU. Vitebsk, 2004, pp.7–8. (in Russian)

2.Kolchanova N.E., Okulich V.K., Denisenko A.G. Uroven’ beta-1-defenzina, BAPNA-amidaznoy i elastaznoy aktivnosti rotovoy zhidkosti u patsiyentov s khronicheskim periodontitom [The level of beta-1-defensin, BAPNA-amidase and elastase activity of the oral fluid in patients with chronic periodontitis]. Vestn VGMU, 2015, vol.15, no.2, pp.105–112. (in Russian)

3.Manak T.N., Metelitsa K.I. Stomatologicheskiy status patsiyentov na fone immunosupressivnoy terapii posle operatsiy po transplantatsii organov [Dental status of patients on the background of immunosuppressive therapy after organ transplant operations]. Sovremennaya stomatologiya, 2019, no.1, pp.17–22. (in Russian)

4.Manak T.N., Matveyev A.M. Lutskaya I.K., Yudina N.A. Organizatsiya stomatologicheskoy pomoshchi pri koronavirusnykh infektsiyakh [Organization of dental care for coronavirus infections]. Sovremennaya stomatologiya, 2020, no.2, pp.18–24. (in Russian)

5.Metody khimii belkov [Protein Chemistry Methods]. Dzh. Beyli; Pod red. A.Ye. Braunshteyna. M., 1965,

284p. (in Russian)

6.Mikrobiologiya i immunologiya dlya stomatologov [Microbiology and immunology for dentists]. R.Dzh. Lamont [i dr.]; per. s angl. Pod red. V.K. Leont’yeva, M.: Prakticheskaya meditsina, 2010, 504 p. (in Russian)

7.An in vitro evaluation of hydrolytic enzymes as dental plaque control agents / R.G. Ledder [et al.]. J Med Microbiol, 2009, vol.58, no.4, pp.482–491.

8.Atul Varadhachary. Salivary anti-SARS-CoV-2 IgA as an accessible biomarker of mucosal immunity against COVID-19. Dev Chatterjee, Javier Garza, et al. MediRxiv pre-print, 2020, pp.1–26, doi:10.1101/2020.08.07.20170258

9.Coronavirus disease (COVID-19-2019) situation reports [Electronic resource]. World Health Organization (2020a). Mode of access: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation- reports

10.Granulocyte elastase activity and PGE2 levels in gingival crevicular fluid in relation to the presence of sub- gingival periodontopathogens in subjects with untreated adult periodontitis. L.J. Jin [et al.]. J Clin Periodontol, 1999, vol.26, no.8, pp.531–540.

11.Lescure F.X., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis, 2020, vol.20, doi:10.1016/ S1473-3099(20)30237-1

12.Sun X., et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine Growth Factor Rev, 2020, vol.53, pp.38–42.

Дискуссии

НАУКОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПУБЛИКАЦИЙ СТОМАТОЛОГОВ БЕЛАРУСИ

(НА ПРИМЕРЕ ЖУРНАЛА «СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ»)

Шарабчиев Юрий Талятович, кандидат медицинских наук, главный редактор журнала «Медицинские новости», член редколлегии журнала «Современная стоматология», Минск, Беларусь

Ясевич Татьяна Владимировна, член редколлегии и ответственный секретарь журнала «Современная стоматология», Минск, Беларусь

Yuri Sharabchiev, PhD., Chief editor of the journal «Meditsinskie novosti»,

Member of the Editorial of the Journal «Sovremennaya stomatologiya», Minsk, Belarus Tatyana Yasevich, Member of the Editorial and Executive Secretary of the Journal

«Sovremennaya stomatologiya», Minsk, Belarus

Scientometric analysis of publications of Belarusian dentists

(on the example of the journal «Sovremennaya stomatologiya»)

Резюме. По данным РИНЦ проведен содержательный контент-анализ публикаций журнала «Современная стоматология» за 2020 год и наукометрическое исследование массива статей изда- ния за 2011–2020 гг.

Исследование показало, что в России, Беларуси и на Украине количество стоматологических журна- лов явно завышено. Так, в России из 31 стоматологического журнала только 14 имеют цитируемость свыше 1000 ссылок, а 9 – менее 100 ссылок или практически не цитируются. В Беларуси 2 журнала из 5 имеют цитируемость свыше 1000 ссылок. На Украине из 10 стоматологических журналов только 3 цитировались более 1000 раз, 3 – совсем не цитировались и 4 журнала цитировались менее 25 раз. Если оценивать развитие стоматологической науки по наукометрическим показателям, то в целом ее уровень в России, Беларуси и на Украине примерно сопоставим, но с приоритетом научных учрежде- ний Москвы и Санкт-Петербурга.

По показателям цитируемости удельный вес стоматологической науки Беларуси по отношению ко всем медицинским наукам страны составляет 6,4%. Публикуя за рубежом информацию о своих до- стижениях, отечественные авторы тем самым способствуют в большей мере развитию не своей, а зарубежной науки и практики. Поэтому одна из задач отечественных журналов является публика- ция статей зарубежных авторов, информации об отечественных ученых, о достижениях зарубежных специалистов, их современных технологиях и идеях.

Достаточно высокий уровень среднего возраста ссылок в научном журнале свидетельствует о недо- статках в процессах планирования научно-исследовательской работы (НИР) и продвижения научных знаний по каналам научных коммуникации. Уровень научного исследования на момент планирования НИР должен на 3–5 лет опережать уровень мировой новизны, иначе к моменту завершения работы полученный результат уже не будет соответствовать этим признакам. При планировании НИР следует проводить патентно-информационную экспертизу на предмет новизны, актуальности, научной значи- мости и возможности внедрения.

Анализ показывает, что журнал «Современная стоматология» широко известен в странах СНГ и

вбольшей степени цитируется в России и Украине, чем в Беларуси, а в странах дальнего зарубежья цитируется недопустимо редко.

Ключевые слова: наукометрический анализ, контент-анализ, цитируемость, научные журналы, стоматология.

Дискуссии

Summary. According to the RSCI, a meaningful content analysis of the publications of the journal «Sovremennaya stomatologiya» for 2020 and a scientometric study of the array of articles published for 2011–2020 were carried out.

The study showed that in Russia, Belarus and Ukraine, the number of dental journals is clearly overestimated. Thus, in Russia, out of 31 dental journals, only 14 have a citation rate of more than 1000 references, and 9 have less than 100 references or are practically not cited. In Belarus, 2 out of 5 journals have more than 1000 citations. In Ukraine, out of 10 dental journals, only 3 were cited more than 1000 times, 3 were not cited at all, and 4 journals were cited less than 25 times. If we evaluate the development of dental science by scientometric indicators, then in general its level in Russia, Belarus and Ukraine is approximately comparable, but with the priority of scientific institutions in Moscow and St. Petersburg.

According to citation indicators, the share of dentistry in Belarus in relation to all medical sciences of the country is 6.4%. By publishing information about their achievements abroad, domestic authors thereby to a greater extent contribute to the development not of their own, but of foreign science and practice. Therefore, one of the tasks of domestic journals is the publication of articles by foreign authors, information about domestic scientists, the achievements of foreign specialists, their modern technologies and ideas.

A sufficiently high level of the average age of references in a scientific journal indicates shortcomings in the processes of planning research work and the promotion of scientific knowledge through scientific communication channels. The level of scientific research at the time of planning the research work must outpace the level of world novelty by 3–5 years, otherwise, by the time the work is completed, the result obtained will no longer correspond to these characteristics. When planning research work, an examination of patent information should be carried out for novelty, relevance, scientific significance and feasibility of implementation.

The analysis shows that the journal «Sovremennaya stomatologiya» is widely known in the CIS countries and is cited to a greater extent in Russia and Ukraine than in Belarus, and in non-CIS countries it is unacceptably rare.

Keywords: scientometric analysis, content analysis, citation, scientific journals, dentistry.

Вструктуре медицинской науки важное место занимает стоматология, развитие которой определяет уровень оказания стоматологической помо- щи населению. Для поступательного развития стоматологической науки требуется систематическое изучение уровня ее развития в сопоставитель- ном разрезе других дисциплин и стран. Публикационная активность ученых

изначимость публикуемых ими работ в определенной степени коррелирует

иотражает уровень развития науки, научных исследований и применяемых в регионе технологий диагностики, профилактики и лечения при оказании медицинской помощи населению.

Вранее опубликованной работе [1] мы уже останавливались на анализе ци- тируемости 280 белорусских ученых-стоматологов, 17 стоматологических ка- федр медицинских вузов и 4 научных стоматологических журналов Беларуси. По данным eLIBRARY.ru было показано, что в сентябре 2018 года из 280 стома- тологов цитировались 128 (45,7%). Из них цитируемость стоматологов, вошед- ших в ТОП-50, колебалась от 1560 до 40 ссылок, а 78 стоматологов получили от 1 до 39 ссылок. Не цитировались 152 (54,3%) стоматолога, многие из них не зарегистрированы в eLIBRARY.ru. Наиболее высокой была цитируемость

Дискуссии

сотрудников стоматологических кафедр БГМУ (7318 ссылок), далее следова- ли БелМАПО (3160 ссылок) и ВГМУ (314 ссылок). Наиболее высокая цитиру- емость отмечена у сотрудников кафедры 2-й терапевтической стоматологии БГМУ – 2332 ссылки, кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО – 1820 ссылок, кафедры стоматологии детского возраста БГМУ – 1666 ссылок и кафедры ортопедической стоматологии БГМУ – 1113 ссылок.

Вдальнейших исследованиях было показано [2], что соавторство, а так- же существенные научные связи с зарубежными коллегами значительно по- вышают цитируемость.

Анализ сетей взаимоцитирования стоматологов Беларуси свидетельствует о замкнутости научных связей внутри кафедр и недостаточности взаимных связей между стоматологическими кафедрами, совместных кооперативных межвузов- ских и межкафедральных исследований, не говоря о международном социтиро- вании. Таким образом, необходимо шире формировать междисциплинарные на- учно-технические программы с участием стоматологов и отраслевые программы, объединяющие стоматологические кафедры различных вузов.

Между профильными стоматологическими журналами и высокоцити- руемыми стоматологами были выявлены [2] устойчивые взаимосвязи, об- условленные сетью взаимного цитирования. Это указывает на постоянно происходящий в науке процесс обмена и обновления информации. Как правило, ученые с высоким рангом цитирования чаще ссылаются на кол- лег, равных им по статусу или более высокоцитируемых. Не исключено, что цитируемость в какой-то мере связана с информационной значимостью публикующего журнала и авторитетом цитируемых авторов, а не только со значимостью их работ. Оказалось, что чем в большем количестве жур- налов автор печатается, тем больше вероятность цитирования, особенно если среди публикующих изданий имеются высокоцитируемые зарубеж- ные и международные издания, а среди соавторов – высокоцитируемые коллеги. Планируя свои исследования и подготавливая их к публикации, авторы должны просчитать возможную цитируемость будущих статей

вплане выбора соавторов и журналов для публикации. Высокая цитиру- емость определенных статей свидетельствует о правильном выборе темы исследования, методических подходов, партнеров, соисполнителей, соав- торов и журналов для публикации [2].

Внастоящем исследовании был проведен содержательный контент-ана- лиз и наукометрическая оценка публикаций ученых-стоматологов Беларуси

Дискуссии

на массиве работ, опубликованных в научно-практическом и информаци- онно-аналитическом журнале «Современная стоматология» за 2020 год. Исследование проводилось с использованием электронной библиотеки РИНЦ (eLIBRARY.ru) за май 2021 года.

Контент-анализ

Так, открывает первый номер 2020 года статья профессора П.А. Леуса,

вкоторой изложен тридцатилетний опыт практической реализации государ- ственной программы первичной профилактики основных стоматологических заболеваний в Беларуси [3]. Тема гигиены и профилактики в стоматологии проходит красной нитью в каждом номере журнала «Современная стома- тология» [3, 4]. В рубриках «Проблемные статьи и обзоры» и «Лекции» пред- ставлены материалы ведущих специалистов в области стоматологии, в том числе результаты многочисленных научных исследований, которые помога- ют отвечать на вопросы практикующих врачей-стоматологов.

Нужно отметить, что авторы журнала «Современная стоматология» сво- евременно предлагают решение по многим вопросам и делятся опытом. Так,

в2020 году не остались без внимания вопросы организации стоматологиче- ской помощи при коронавирусной инфекции [5]. Статья стала одной из первых публикаций в республике, в которой собран опыт и представлены рекоменда- ции по организации оказания стоматологической помощи в условиях панде- мии COVID-19, предложены мероприятия, внедрение которых необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции [5].

Вопросы онконастороженности периодически поднимают российские и бе- лорусские авторы на страницах издания [6]. Несмотря на многолетние науч- ные исследования, остаются вопросы по поводу активного выявления болезни врачами-стоматологами, диагностики и лечения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований. Обзор литературы, подготовленный рос- сийскими и белорусскими специалистами, содержит современные сведения о факторах, увеличивающих риск развития рака полости рта, и клинические ре- комендации для врачей-стоматологов по первичной диагностике [6].

Важным аспектом профилактики и своевременной диагностики стома- тологических злокачественных процессов является формирование постоян- ной онкологической настороженности врачей-стоматологов, что находит от- ражение в публикациях в журнале «Современная стоматология» [6–8].

Впродолжение темы онконастроженности профессоры Т.В. Попруженко и Т.Н. Терехова акцентируют внимание коллег на управляемые факторы кан-

Дискуссии

церогенеза в области головы и шеи [8]. В статье изложены современные представления об управляемых факторах риска развития основных типов рака в области головы и шеи и возможностях их контроля [8].

Ранние клинические особенности злокачественных новообразований по- лости рта описали в статье сотрудники Белорусского государственного ме- дицинского университета (БГМУ) в соавторстве с коллегами из Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, а также Ивановской государственной медицинской академии (ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости по данным 429 историй болезней пациентов хирургического отделения головы и шеи за период с 2010 по 2017 год) [7].

Современные методы диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) описали Я.О. Литвинчук и Л.А. Казеко [9], представив результаты анализа научных публикаций по наиболее распро- страненным современным дополнительным методам диагностики предрако- вых заболеваний СОПР, имеющим научный и практический интерес [9].

Тема «белых» поражений слизистой оболочки полости рта нашла отра- жение в статье авторов 2-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, которые акцентировали внимание читателей на трудности изучения и диа- гностики патологии слизистой оболочки полости рта, которые заключаются

всходстве клинических проявлений многих заболеваний, локализующихся

вэтой области [10].

Понимание функциональных механизмов, лежащих в основе трансфор- мации клеток и прогрессирования опухоли, может быть использовано для разработки новых маркеров и методов лечения, уверены Ю.Д. Бенеш и Л.А. Казеко [11]. Разработка новых методов диагностики на основании из- учения уровня экспрессии матриксных металлопротеиназ при патологии слизистой оболочки полости рта является перспективным направлением исследований (они могут быть использованы в качестве диагностических онкомаркеров для определения риска малигнизации и метастазирования опухолей [11].

Эту тему научных изысканий авторы из БГМУ и БелМАПО продолжили

входе научных исследований, результаты которых представили стоматоло- гической общественности [12, 13, 16, 17].

Впоследние годы много усилий специалистов прилагается к поиску альтернатив традиционным эндодонтическим протоколам. Новые возмож-

Дискуссии

ности сохранения структур зуба открывают процедуры регенерации и ре- витализации пульпы – подходы, направленные на сохранение тканей [14]. Особенности эндодонтического лечения на современном этапе развития представила профессор Н.А. Юдина, отметив, что регенеративные эндодон- тические процедуры стали частью спектра эндодонтического лечения [14].

Современная стоматология постоянно развивается благодаря ускоре- нию технологического прогресса, разработке новых материалов и методов. Достижения в области стоматологического материаловедения вносят значи- тельный вклад в экспоненциальный рост эндодонтии [15]. Учитывая большой арсенал эндогерметиков, представленных в настоящее время на стоматоло- гическом рынке, которые используют врачи-стоматологи в практической де- ятельности эндодонтиста, авторы статьи подготовили обзор доступных в ре- спублике гигроскопичных стоматологических материалов, а также система- тизировали данные о новых биокерамических эндогерметиках [15].

Кариес зубов является одним из глобальных заболеваний, связанных со здоровьем полости рта, широко распространен во всем мире и оказывает значительное влияние на качество жизни человека. Высокая распростра- ненность кариеса в разных странах и зависимость от возраста обусловлива- ет актуальность изучения этого вопроса [14, 18–22].

Эффективное и дифференцированное лечение глубокого кариеса предупреждает развитие таких осложнений, как пульпит и периодонтит. Сотрудники 2-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ представили дифференцированный подход к выбору материалов и методов лечения при глубоком кариесе [18, 19]. Предложена схема лечения кариозных поражений

взависимости от глубины процесса и состояния дентина, проведен сравни- тельный анализ методов прямой и непрямой пульпотерапии.

Сравнительную оценку состояния гемомикроциркуляции в сосудах пуль- пы в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения при лечении кариеса ден- тина в зависимости от глубины деструкции твердых тканей зуба, вида ре- ставрационного материала и методики пломбирования представила Г.Г. Чистякова [20].

Сегодня стоматологическая индустрия предоставляет врачам-стомато- логам широкий спектр композиционных материалов, которые обладают ря- дом специфических свойств и выгодно отличаются от других пломбировоч- ных материалов, тем самым определяя широкие возможности их использо- вания в современной терапевтической стоматологии, правда, практикующие

Дискуссии

врачи не всегда следуют инструкции производителя. Это обстоятельство по- служило основанием для исследования твердости и адгезии образцов СИЦ

сразличным соотношением его компонентов [18].

Вжурнале «Современная стоматология» существует специальная рубри- ка «Эстетическая стоматология: практика», в которой описаны конкретные клинические случаи, многочисленные цветные иллюстрации облегчают по- нимание проведения каждого этапа лечения.

Так, профессор И.К. Луцкая вместе с соавторами в 2020 году подняла тему контроля качества изготовления повторных реставраций [23], уделила внимание вопросу рентгенодиагностики при хроническом апикальном пери- одонтите со свищом [24], описала альтернативные методы лечения кариеса зубов при наличии полости III класса по Блэку [25].

Значительный объем работы при лечении зубов, имеющих дефекты, не- редко создает неудобство для пациента. Сократить длительность пребыва- ния на приеме у врача позволяет применение фотоотверждаемых компози- тов, полимеризующихся одной большой порцией. При этом обеспечивается требование оптимальной механической прочности и естественного внешне- го вида [26].

Клинические примеры и использование современных стоматологических методик, в том числе предложенные авторские методы лечения и диагности- ки описаны в рубрике «Обмен опытом».

Успешность эндодонтического лечения во многом зависит от наличия у оператора детализированных знаний внутренней анатомии зуба. Такая информированность поможет специалисту выработать правильный под- ход на этапе формирования, очищения и обтурации системы корневых ка- налов. О распространенности форм апикальной констрикции подготови- ли статью профессор Т.Н. Манак и практикующий врач-стоматолог К.Г. Клюйко [27].

Четкое понимание индивидуальной анатомии корневой системы зуба является важнейшей составляющей успешной работы врача-стоматолога, особенно при эндодонтическом лечении. Наличие выраженного изгиба мо- жет доставить значительные трудности для механической и медикаментоз- ной обработки корневого канала [28]. Установлено, что кривизна корневого канала влияет на частоту транспортации апикального отверстия и на цикли- ческую усталость никель-титановых вращающихся инструментов, что приво- дит к их поломке в корневом канале.

Дискуссии

Классическая классификация корневых каналов зубов, согласно степе- ни изогнутости, предложена Schneider в 1971 году [28]. В дальнейшем на ее основе были разработаны другие классификации корневых каналов, бази- рующиеся на геометрии 2D- и 3D-изображения. Стремление врачей к уни- фикации восприятия корневого канала с точки зрения его изгиба (изгибов)

итактики механической обработки обусловили разработку нового детализи- рованного индекса корневых каналов зубов, отражающего степень сложно- сти механической обработки. Так, автораим журнала «Современная стома- тология» предложен индекс кривизны корневых каналов, учитывающий ангу- ляцию в двух взаимно перпендикулярных проекциях при любой топографии изгиба. Такая система кодирования позволяет в трехмерном пространстве оценить наличие изгибов в корневых каналах и их локализацию, упрощает обмен информацией в научных и лечебных целях [28].

Тему эндодонтического лечения продолжила В.Г. Девятникова. В ходе экспериментального исследования качества механической обработки кор- невых каналов зубов реципрокными и циклическими эндодонтическими си- стемами показала влияние конусности эндодонтических файлов на эффек- тивность механической обработки [29, 30].

Периодически на страницах журнала готовятся рубрики, посвященные от- дельному направлению в стоматологии. Так, в 2020 году актуальные вопро- сы современной ортопедической стоматологии подняли сотрудники БГМУ со- вместно с коллегами из России, а также стран СНГ и Европы [31–50].

Ведение пациентов с патологией ВНЧС, использование металлов и сплавов в ортопедической стоматологии, опыт применения современных имплантатов и исследования по их остеоинтеграции и биосовместимости, использование анти- микробной фотодинамической терапии, ортодонтическая реабилитация взрос- лых пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба применение 3D-модели лица с улучшенной внутренней структурой в комплексном лечении пациента с патологией фронтального отдела зубной дуги. Эти и многие другие вопросы ортопедической стоматологии нашли отражение в статьях [31–50].

Поскольку издание – живой организм, реагирующий и отражающий про- исходящие процессы в стоматологическом обществе, поэтому на страни- цах журнала «Современная стоматология» появляются не только небольшие зарисовки из жизни коллективов врачей-стоматологов, студентов стома- тологического факультета ведущих вузов, но и поднимаются дискусси- онные вопросы. В рубрике «Дискуссии» профессор В.В. Бойко из Санкт-

Дискуссии

Петербургского института стоматологии последипломного образования обратил внимание владельцев стоматологических клиник на плохое со- стояние документации, что свидетельствует об ограниченности управлен- ческой компетентности менеджеров и нежелании ломать устаревшие сте- реотипы. Правильно составленные документы позволяют персоналу эф- фективно работать в команде, способствовать привлечению и удержанию клиентов и обеспечивать конкурентные преимущества клинике [51].

Вэтой рубрике нашла отражение и новая разработка российских коллег, которые представили IgY-технологии для профилактики и лечения кариеса, вызванного Streptococcus mutans [52].

Не случайно вопросам диагностики, профилактики и лечения кариеса посвящены многочисленные работы, в том числе исследования, авторов журнала «Современная стоматология».

Согласно результатам, опубликованным Всемирной организацией здра- воохранения (ВОЗ) в 2017 году, более 530 млн детей во всем мире имеют по- раженные кариесом временные зубы [53]. У маленьких детей с невылечен- ными кариозными поражениями возникает дискомфорт из-за зубной боли, происходит нарушение питания и сна, снижаются темпы роста и развития организма. Кариес у детей раннего возраста имеет особую медицинскую, социальную и экономическую значимостью.

Профессор Н.В. Шаковец отметила, что, как и в случае большинства не- инфекционных заболеваний, этиология и профилактика кариеса раннего возраста в значительной степени определяются социально-поведенчески- ми, экономическими, экологическими и социальными факторами, известны- ми как социальные детерминанты здоровья [54], поэтому уделила внимание вопросам своевременного и качественного гигиенического ухода за поло- стью рта с применением фторидсодержащей зубной пасты, а также режима употребления «свободных» сахаров.

Исследования стоматологического статуса детей с ДЦП свидетельству- ют о высокой распространенности и интенсивности у них поражений твер- дых тканей зубов и тканей периодонта. Украинские коллеги выявили, что

сповышением степени тяжести неврологических нарушений у детей с ДЦП увеличивается риск возникновения и прогрессирования основных стомато- логических заболеваний [55].

Заболевания твердых тканей зуба различного генеза, в частности кари- ес, сегодня считаются проблемой не только медицинской, но и социальной

Дискуссии

из-за высокой распространенности и интенсивности патологии уже в дет- ском возрасте. Результаты проведенного комплексного исследования in vitro свидетельствуют о том, что интактная эмаль постоянных зубов после прорезывания имеет признаки недостаточной минерализации. Полученные данные позволяют утверждать, что применение современных средств экзо- генной профилактики кариеса с содержанием различных противокариозных соединений в течение 12 месяцев дает возможность создать оптимальные условия для минерализации (повышения кариесрезистентности) эмали по- стоянных зубов сразу после их прорезывания [56].

Приостановление кариеса зубов – совокупность лечебно-диагностических мероприятий, направленных на стабилизацию имеющегося кариозного пора- жения. К этой группе методов принято относить фиксацию коллагена, инфиль- трацию эмали, серебрение твердых тканей зубов, лечение кариеса путем са- моприостановления, постановку стандартных металлических коронок, ручное препарирование с последующим профилактическим комплексом и бондинг дентина (аппликация стеклоиономерного цемента (СИЦ) низкой вязкости), данный перечень пополнился местным применением препаратов фтора [57]. Кроме того, в последние годы наметилась тенденция к выделению в отдель- ную группу применения препаратов для контроля активности микрофлоры, ас- социированной с кариесом зубов. Коллектив авторов представил оценку кли- нической эффективности приостановления кариеса временных зубов [57], сравнительный анализ применения оригинальной и модифицированной шка- лы Frankl [47], клиническую ситуацию после аппликации растворов фторида диамминсеребра и йодидов (оригинальный способ) [58].

Т.Н. Терехова и соавт. представили результаты исследования, оценив дина- мику основных показателей обращаемости детского населения за терапевти- ческой и хирургической стоматологической помощью в государственные ор- ганизации здравоохранения [59, 60], также проведено исследование, которое позволило определить основные показатели стоматологического статуса де- тей, нуждающихся в преждевременном удалении временных зубов [61, 62].

Установлены сроки утраты временных моляров у детей, проживающих

вгороде и сельской местности Беларуси: проведен анализ данных стома- тологического обследования 1331 ребенка в возрасте 6–13 лет (2018–2019) [63]. Изучена частота зубочелюстных аномалий и нуждаемость в проведении ортодонтического лечения по данным индекса IOTN 65 школьников обоего пола 15 лет [64].

Дискуссии

Группа ученых под руководством Т.Н. Тереховой проанализировали дина- мику терапевтической и хирургической стоматологической помощи, оказы- ваемой детскому населению в государственных организациях здравоохра- нения Республики Беларусь. Изучена динамика численности детского насе- ления республики в 2015–2019 годах.

Вопросы качества гигиены полости рта у взрослого населения продолжа- ют авторы, представляющие БелМАПО и столичные учреждения здравоох- ранения стоматологического профиля [65].

Не остались без внимания и заболевания периодонта. Результаты эпи- демиологических исследований являются основными для оценки заболе- ваемости населения и ее динамики, качества оказания стоматологической помощи населению страны, обоснования и внедрения программ профилак- тики. Система мониторинга стоматологической заболеваемости в виде эпи- демиологических обследований населения на глобальном уровне показа- ла ее действенность и успешно используется в большинстве стран мира и

вРеспублике Беларусь [12]. Н.А. Юдина и Л.А. Казеко и соавт. провели ана- лиз данных эпидемиологических исследований заболеваний периодонта среди ключевой группы взрослого населения Республики Беларусь, выяви- ли факторы риска, гендерные особенности и тенденции заболеваемости за последние 20 лет.

Л.А. Казеко и сотрудники БГМУ продолжили исследования, в ходе кото- рых установили значение матриксной металлопротеиназы 1 для дифферен- циальной диагностики различных форм периодонтитов на этапе манифеста- ции заболевания путем морфометрической оценки характера ее экспрес- сии в биопсийном материале десен [13].

Вчеловеческой популяции распространены генетические факторы, обу- словливающие биологический механизм, с помощью которого у некоторых индивидуумов под воздействием микробного фактора может проявляться более выраженный иммуновоспалительный ответ, что приводит к более тя- желому течению заболевания. Сотрудники БелМАПО разработали метод молекулярно-генетической идентификации вариантов генетических детер- минант – генов, контролирующих синтез цитокинов, коллагена, металло- протеиназ в эпителиальных клетках полости рта, и провели апробацию на биологическом материале у пациентов с заболеваниями периодонта [17].

На страницах профессионального специализированного журнала есть место и результатам научных исследований молодых ученых, студентов

Дискуссии

стоматологического факультета БГМУ, которые представляют работы на Республиканский смотр-конкурс. Так, исследователи сравнили соответ- ствие клинической картины скрытого кариеса и рентгенологической карти- ны с применением рентген-диагностики Bitewing [22].

Выявлены преимущества и недостатки различных методов диагностики тре- щин твердых тканей зуба. Получив 60 срезов зубов различной групповой принад- лежности с трещинами эмали и дентина, выполнено окрашивание метиленовым синим и индикатором зубного налета марки «Wunderdent» в сочетании с предва- рительным протравливанием эмали и дентина зубов и без него [21].

Представлены оптимальные методы изучения морфологии зуба. В рабо- те использовали конусно-лучевые компьютерные томограммы и программы для создания трехмерной графики, полимерный материал для 3D-печати литьевых моделей [67].

Наукометрический анализ

Внастоящее время по данным РИНЦ на постсоветском пространстве из- дается 49 научных стоматологических изданий. Из них в России издается 31 журнал, Украине – 10, Беларуси – 5 и по одному журналу в Армении, Казахстане и Узбекистане (таблица). Общее число ссылок на эти журналы

	Таблица	Распределение и цитируемость стоматологических журналов по странам
		постсоветского пространства
	Параметр	Россия	Украина	Беларусь	Узбекистан	Казахстан	Армения	Итого
	Количество
	стоматологи-	31	10	5	1	1	1	49
	ческих
	журналов
	Общее число
	ссылок на	113075	7591	3771	39	25	1	124502
	журналы
	Среднее
	число	3647,5	759,1	754,2	39	25	1	870,9
	ссылок на
	журнал
	Средний
	индекс	6,9	6,2	6,5	н/д	н/д	н/д	6,53
	Хирша
	авторов
	Средний
	индекс	8,9	5,0	7,0	1	1	н/д	7,0
	Хирша
	журнала

Дискуссии

составило 124502, из них ссылки на стоматологические журналы Беларуси 3771 (3,0%), а на журнал «Современная стоматология» – 1,2%. Среднее чис- ло ссылок на один журнал составило для Украины – 759,1, для Беларуси – 754,2, для России – 3647,5 ссылки. Средний индекс Хирша авторов ста- тей в стоматологических журналах России составил 6,9, для журналов Беларуси – 6,5, Украины – 6,2. Для журналов средний индекс Хирша на один журнал России составил 8,9, Беларуси – 7,0, Украины – 5,0.

Таким образом, по некоторым наукометрическим показателям стома- тологические журналы России, Украины и Беларуси в целом сопоставимы. Однако 8–10 ведущих российских журналов («Стоматология» – 45389 ссы- лок, «Институт стоматологии» – 14149 ссылок, «Парадонтология» – 11196, «Клиническая стоматология» – 8443, «Российский стоматологический жур- нал» – 8441, «Новое в стоматологии» – 8421, «Стоматология детского воз- раста и профилактика» – 5953 ссылки и др.) имеют существенно большую цитируемость и большие величины других наукометрических индикаторов на всем постсоветском пространстве.

Всего, по данным РИНЦ на май 2021 года, на публикации 55 науч- ных медицинских журналов Беларуси приходилось 58632 ссылки, из них удельный вес ссылок на все 5 стоматологических журналов Беларуси со- ставил 6,4% (условно говоря, это удельный вес стоматологической науки Беларуси по отношению ко всем медицинским наукам страны), а на журнал «Современная стоматология» составил 2,5% (удельный вес ссылок на жур- нал «Медицинские новости», который также содержит значительное количе- ство стоматологических публикаций, составил 16,8%). Удельный вес ссылок на журнал «Современная стоматология» в общем объеме ссылок на все сто- матологические журналы Беларуси составил 38,5%.

В2020 году в журнале было опубликовано 65 авторских научных статей, подготовленных 131 автором, из них 14 статей – с участием иностранных ав- торов (России, Украины, Германии, Италии, Киргизии). Количество авторов

встатьях колебалось от 1 до 6, в среднем 2,61 автора. Моноавторских ста- тей было 11 (16,9%), статей с 2 авторами – 12, с тремя – 14. Несмотря на то, что 65 статей были подготовлены значительным числом соавторов, 33 статьи были подготовлены всего 4 авторами, что свидетельствует о необходимости расширения основного ядра авторов журнала.

Зачастую авторы при подготовке статей к публикации недостаточно вни- мания уделяют качеству рефератов и ключевых слов. Хотя именно от их

Дискуссии

качества во многом зависит дальнейшая судьба статьи – ее «видимость»

винтернете и электронных библиотеках, а также цитируемость, поскольку при электронном поиске в качестве поисковых предписаний используют- ся преимущественно заглавие статьи, реферат и ключевые слова. В жур- нале «Современная стоматология» в среднем в одной статье присутствует 4,4 ключевых слова (от 2 до 9). Понятно, что индексация статьи с помощью только 2–3 ключевых слов явно недостаточна. В среднем каждая статья была выполнена в 1,6 учреждениях (от 1 до 4), то есть уровень междисци- плинарных и межкафедральных связей невысокий. Средний объем публика- ций составил 5,5 страницы верстки, то есть несколько выше, чем в других журналах, но это можно объяснить тем, что в стоматологических публика- циях традиционно много иллюстраций. Тем не менее, следует отметить, что избыточно большие статьи также не приветствуются издателями, как и избы- точно малые (2–3 страницы).

Всего в публикациях журнала «Современная стоматология» за 2020 год содержалось 883 ссылки (в среднем 13,6 ссылок в одной статье), из них 35% приходилось на русскоязычные ссылки и 65% – на зарубежные. Это вполне нормальные показатели для журнала научно-практической на- правленности. Средний возраст ссылок в публикациях журнала составил 11,9 года (от 1 до 64 лет). Если учесть, что в современной науке инфор- мация по специальности обновляется каждые 8–12 лет, полученные ре- зультаты свидетельствуют о том, что при подготовке публикаций зачастую используется устаревшая научная литература, особенно иностранная. Подобная ситуация объясняется длительными сроками публикации статей

вжурналах, низкой доступностью научных журналов, особенно зарубеж- ных, их высокой стоимостью, отсутствием большинства журналов в интер- нете, недостаточным знанием иностранных языков, недостаточным уров- нем междисциплинарного и профессионального общения на международ- ных форумах.

Следует отметить, что высокая цитируемость некоторых журна- лов обусловлена отчасти высоким уровнем самоцитирования. Для жур- нала «Современная стоматология» не характерна эта особенность. Самоцитируемость журнала в ссылках ее статей за 2020 год составила 4,1%, а самоцитируемость авторов в своих статьях составила10,8%.

Всего, по данным РИНЦ, журналом «Современная стоматология» за 2011–2020 годы было опубликовано 678 авторских статей, из которых ци-

Дискуссии

тировалось 126 (18,6%) от 1 раза (73 статьи) до 14 раз (1 статья). Половина опубликованных работ были представлены сотрудниками БГМУ (331 ста- тья), далее следовали БелМАПО (155 статей), ВГМУ (15 статей), Санкт- Петербургский институт стоматологии последипломного образования (10), Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца (9), Азербайджанский медицинский университет (7) – всего 59 организаций из Беларуси, Украины, России, Азербайджана, Киргизии, Узбекистана, Армении и других стран. Среди цитирующих организаций (162 учрежде- ния) следует отметить БГМУ (160 статей), БелМАПО (94), Украинскую ме- дицинскую стоматологическую академию (57) и т.д. Большинство цитиру- ющих статей приходилось не на Беларусь, а на страны СНГ и в меньшей степени на дальнее зарубежье.

Всего за 2011–2020 годы в журнале опубликовались 281 автор. Из них наибольшее число статей было подготовлено Луцкой И.К. (69 ста- тей), Тереховой Т.Н. – 41, Манак Т.Н. – 35, Наумовичем С.А. – 24 ста- тьи. Публикации из журнала «Современная стоматология» цитирова- лись 2598 авторами, из них Луцкая И.К. цитировала журнал в 31 статье, Терехова Т.Н. – в 30 статьях, Новак Н.В. – в 24 статьях, Бутвиловский А.В. – в 23 статьях. В ссылочном аппарате публикаций журнала пре- обладали ссылки на журнал ы стран СНГ, преимущественно России и Украины.

Всего цитировалось 217 журналов. Публикации журнала «Современная стоматология» цитировались в статьях 222 журналов, также преимуществен- но из России и Украины. Журналы из стран дальнего зарубежья достаточно часто цитируются в публикациях журнала, однако очень редко ссылаются на журнал «Современная стоматология», впрочем, как и на другие белорусские периодические издания. Это свидетельствует о необходимости расширения международных контактов и обмена информацией между странами СНГ и странами дальнего зарубежья.

Заключение

Каждому периодическому журналу важно знать «ближайший круг» жур- нала: наиболее цитируемых авторов (эффективные авторы), наиболее часто цитирующих авторов (эффективные читатели и пользователи), наиболее ци- тирующие журналы (регион потребителей идей и технологий в статьях журна- ла), наиболее цитируемые журналы в ссылках опубликованных работ (источ-

Дискуссии

ники откуда черпают свои знания авторы журнала), а также организации и ре- гионы (страны) публикующиеся в журнале и цитирующие ее статьи.

Если оценивать развитие стоматологической науки по числу профессио- нальных журналов, приходящихся на одного ученого, цитируемости в расче- те на число опубликованных работ, содержательному контент-анализу и дру- гим наукометрическим показателям, то ее уровень в России, Беларуси и на Украине примерно сопоставим, но с приоритетом научных учреждений Москвы

иСанкт-Петербурга. Оценить уровень стоматологической науки в других стра- нах постсоветского пространства, используя эти же методики, крайне сложно, поскольку в этих странах отсутствуют стоматологические журналы или они со- всем не цитируются. В то же время уровень оказания медицинской и, в част- ности, стоматологической помощи населению не всегда напрямую коррели- рует с уровнем развития медицинской (стоматологической) науки.

Некоторые страны в силу определенных условий активно используют тех- нологии, навыки и наработки, полученные и заимствованные из-за рубежа, путем обучения своих студентов за рубежом (причем для получения широты знаний – в разных странах), стажировки своих врачей за рубежом, приобре- тения за рубежом современного оборудования и технологий.

Исследование показало, что в России, Беларуси и Украине количество стоматологических журналов явно завышено. Так, в России из 31 стомато- логического журнала только 14 имеют цитируемость свыше 1000 ссылок, а 9 – менее 100 ссылок или практически не цитируются. В Беларуси 2 жур- нала из 5 имеют цитируемость свыше 1000 ссылок («Современная стома- тология» и «Стоматологический журнал»), 1 журнал – 730 ссылок,1 жур- нал – 126 ссылок и один журнал не цитировался. В Украине из 10 стома- тологических журналов только 3 цитировались более 1000 раз, 3 совсем не цитировались и 4 журнала цитировались менее 25 раз. В некоторых странах постсоветского пространства были созданы научные журналы (на- пример, в Украине), в том числе и стоматологического профиля, на наци- ональных языках. Однако практика показывает, что эти журналы практиче- ски не цитируются.

Следует признать, что для большинства стран постсоветского про- странства языком научного общения на международном уровне является русский язык. Некоторые страны СНГ в качестве языка научного общения пытаются использовать английский язык. Это перспективное направление для развития мировой науки, но для этого необходимо, чтобы все ученые,

Дискуссии

или хотя бы их элита, знали в совершенстве английский язык. В настоя- щее же время более реальным представляется структура научной статьи, включающая расширенный реферат на английском языке в статье на рус- ском языке. Достаточно высокий уровень среднего возраста ссылок в на- учном журнале свидетельствует о недостатках в процессах планирования НИР и продвижения научных знаний по каналам научных коммуникации. Уровень научного исследования на момент планирования НИР должен на 3–5 лет опережать уровень мировой новизны, иначе к моменту заверше- ния работы полученный результат уже не будет соответствовать этим при- знакам. Для этого при планировании НИР следует проводить патентно-ин- формационную экспертизу на предмет новизны, актуальности, научной значимости и возможности внедрения. При проведении этой экспертизы необходимо использовать самые продвинутые каналы научных коммуни- кации, содержащие самую «свежую» информацию, и прежде всего ино- странную: журналы открытого доступа к полным текстам статей, зарубеж- ные электронные библиотеки (к примеру, КиберЛенинку, eLIBRARY.ru), сай- ты ведущих профильных журналов, а также открытый диалог с коллегами на международных форумах. Для достижения высокой цитируемости, сле- довательно, активного продвижения своих научных идей необходимо пу- бликовать результаты своих исследований в наиболее цитируемых журна- лах Беларуси и России, а затем на английском языке в странах дальнего зарубежья. Конечно, публикуясь за рубежом, автор повышает свой имидж

вглазах отечественных и зарубежных коллег, получает некие преферен- ции в виде приглашений на международные форумы и, возможно, полу- чения грантов. Правда, публикуя за рубежом информацию о своих дости- жениях, автор тем самым способствует развитию не своей, а зарубежной науки и практики. Поэтому одной из задач отечественных журналов явля- ется публикация статей зарубежных авторов, информации о современных технологиях и идеях.

Поскольку журнал «Современная стоматология» неравномерно охваты- вает все стоматологические дисциплины и всех авторов региона, следу- ет значительно расширить круг авторов журнала, привлекая специалистов не только по терапевтической и ортопедической стоматологии и стоматоло- гии детского возраста, но и ученых и специалистов по ортодонтии, челюст- но-лицевой хирургии, хирургической стоматологии.

Дискуссии

ЛИТЕРАТУРА

1.Шарабчиев Ю.Т. // Современная стоматология. – 2018. – №4. – С.37–43.

2.Шарабчиев Ю.Т. // Современная стоматология. – 2019. – №3. – С.63–68.

3.Леус П.А. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.3–10.

4.Ящук В.В., Мальковец О.Г., Манак Е.П. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.69–74.

5.Манак Т.Н., Матвеев А.М. Луцкая И.К., Юдина Н.А. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.18–24.

6.Джураева Ш.Ф., Чистенко Г.Н., Терехова Т.Н., Иконникова А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.3–7.

7.Чистенко Г.Н., Терехова Т.Н., Иконникова А.В., Джураева Ш.Ф., Колчанов В.М. // Современная сто- матология. – 2020. – №1. – С.38–42.

8.Попруженко Т.В., Терехова Т.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.8–17.

9.Литвинчук Я.О., Казеко Л.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.3–5.

10.Делендик А.И., Макарова О.В., Манак Т.Н., Пронорович О.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.3–10.

11.Бенеш Ю.Д., Казеко Л.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.6–9.

12.Юдина Н.А., Папакуль А.А., Мельникова Т.Ю., Казеко Л.А. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.42–46.

13.Казеко Л.А., Захарова В.А., Анфиногенова Е.А., Черствый Е.Д. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.83–88.

14.Юдина Н.А. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.25–28.

15.Манак Т.Н., Клюйко К.Г. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.11–17.

16.Руденкова Т.В., Костюк С.А., Полуян О.С., Юдина Н.А., Яковлева-Малых М.О. // Современная сто- матология. – 2020. – №3. – С.54–59.

17.Минченя О.В., Григорьев С.В., Королев А.Ю., Минченя А.В., Звонко Н.С. // Современная стомато- логия. – 2020. – №3. – С.75–79.

18.Манак Т.Н., Борисенко Л.Г., Редер А.С. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.17–22.

19.Манак Т.Н., Борисенко Л.Г., Редер А.С. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.29–35.

20.Чистякова Г.Г. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.66–72.

21.Мальковец О.Г., Хваленов Я.Д., Манак Т.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.80–83.

22.Бурда А.Н., Рутковская А.С. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.86–90.

23.Луцкая И.К., Белоиваненко И.О. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.23–27.

24.Луцкая И.К., Лопатин О.А. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.36–41.

25.Луцкая И.К. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.56–61.

26.Луцкая И.К. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.18–24.

27.Манак Т.Н., Клюйко К.Г. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.33–37.

28.Манак Т.Н., Тоока М.А. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.29–32.

29.Девятникова В.Г. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.68–72.

30.Девятникова В.Г., Барановский Е.А., Манак Т.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.65–68.

31.Наумович С.А., Плавский В.Ю., Кувшинов А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.11–16.

32.Полонейчик Н.М., Чеча И.С. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.73–75.

33.Пархамович С.Н., Битно В.Л., Битно М.В. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.80–85.

34.Фролова О.С., Рабчинский С.М., Сердечнова М., Головко А.И., Желудкевич М.Л., Блаверт К. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.86–92.

35.Гунько Т.И., Корнев Н.В., Гунько И.И. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.73–78.

36.Али-заде Д.К. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.81–82.

37.Беляй А.М. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.25–28.

38.Муслов С.А., Царев В.Н., Арутюнов С.Д. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.10–21.

Дискуссии

39.Наумович С.А., Лапатухин Е.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.22–25.

40.Наумович С.С., Онищук В.В. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.26–30.

41.Манак Т.Н., Гагарина М.И. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.31–37.

42.Пашук А.П. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.38–40.

43.Головко А.И., Наумович С.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.41–45.

44.Головко А.И., Фролова О.С. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.46–49.

45.Остапович А.А. Ивашенко С.В., Гузов С.А., Беззубик С.Д., Клименко В.В., Гамзелева Т.В. // Совре- менная стоматология. – 2020. – №4. – С.50–55.

46.Эспозито М., Пистилли Р., Барауссе К., Феличе П. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.62–68.

47.Бутвиловский А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.72–75.

48.Арутюнов С.Д., Поляков Д.И., Степанов А.Г., Муслов С.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.76–82.

49.Волобуева Е.В., Леонтьев В.К., Оганесян А.А., Копытов А.А. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.83–86.

50.Булычева Е.А., Трезубов В.Н., Спицына О.Б., Быстрова Ю.А., Алпатьева Ю.В., Булычева Д.С. // Современная стоматология. – 2020. – №4. – С.87–90.

51.Бойко В.В. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.33–39.

52.Каплин В.С., Каплина О.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.39–42.

53.Шаковец Н.В., Антоненко А.Н., Жилевич А.В., Свирская А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.47–52.

54.Яцук А.И., Горбачева К.А., Леонович О.М. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.28–32.

55.Приймак К.В., Биденко Н.В. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.43–47.

56.Хоменко Л.А., Сороченко Г.В., Остапко Е.И., Биденко Н.В., Савичук А.В., Голубева И.Н., // Совре- менная стоматология. – 2020. – №1. – С.48–53.

57.Терехова Т.Н., Бутвиловский А.В., Володкевич Д.Л., Володкевич А.Л. // Современная стоматоло- гия. – 2020. – №3. – С.60–64.

58.Терехова Т.Н., Бутвиловский А.В., Володкевич Д.Л. // Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.46–49.

59.Терехова Т.Н., Матвеев А.М., Близнюк В.В., Бутвиловский А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.53–57.

60.Терехова Т.Н., Матвеев А.М., Близнюк В.В., Бутвиловский А.В. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.63–67.

61.Терехова Т.Н., Бутвиловский А.В., Петрович Н.И., Володкевич А.Л., Володкевич Д.Л. // Современ- ная стоматология. – 2020. – №1. – С.54–58.

62.Попруженко Т.В., Борис С.П., Алексанян А.М. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.59–62.

63.Чынгараев Ч.А., Калбаев А.А. // Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.63–65.

64.Горлачева Т.В., Терехова Т.Н. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.79–80.

65.Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Бобкова И.Л. // Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.58–62.

66.Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Кисель И.В., Тузлукова Е.В., Серегина Е.А., Демьяненко Е.А. // Со- временная стоматология. – 2020. – №3. – С.50–53.

67.Носульчик А.А., Манак Т.Н., Лещинский А.Н., Клюйко К.Г., Тоока М.А. // Современная стоматоло- гия. – 2020. – №3. – С.83–86.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

МОДЕЛИ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ В БЕЛАРУСИ И ЗА РУБЕЖОМ

Пантюк И.В.1, Антоненко А.Н.1, Деревинская А.А.2

1Белорусский государственный университет, Минск

2Белорусский государственный педагогический университет имени Максима Танка, Минск, Республика Беларусь

Pantiouk I.V.1, Antonenko A.N.1, Derevinskaya A.A.2

1Belarusian State University, Minsk 2Belarusian State Pedagogical University named after Maxim Tank, Minsk, Belarus

Models of culture formation

Life safety and healthy lifestyle In belarus and abroad

Резюме. Представлены результаты сравнительного анализа образовательных моделей по формиро- ванию культуры безопасности жизнедеятельности человека в странах постсоветского и европейского образовательного пространства: Беларуси, России, Казахстане, Украине, Польше, Испании, Вели- кобритании, Германии. Отмечается наличие в разных странах специализированных учебных заведе- ний, разнообразных образовательных программ, направлений и профилей подготовки специалистов

вобласти безопасности. Выявлены особенности содержания, структуры, уровней ноксологического образования.

В постсоветском регионе сохранилась система подготовки, сформированная до 1991 года, через дошкольное, школьное и университетское образование. В странах Европы образование молодежи

вобласти безопасности основана на принципах Болонского процесса через относительно широкую подготовку бакалавров и магистров, которая предполагает более узкую и глубокую специализацию с ориентацией на научно-исследовательскую работу.

Разнообразные модели формирования культуры безопасности жизнедеятельности человека объединя- ют общую цель – обеспечение личной и общественной безопасности населения от угроз и опасностей современного мира. Педагогический опыт разных стран в области формирования культуры безопасно- сти жизнедеятельности способствует актуализации проблем воспитания культурных основ поведенче- ской деятельности, определенного типа сознания и мотивации безопасной жизни молодежи.

Ключевые слова: культура, безопасность жизнедеятельности, образовательные программы, обра- зование.

Summary. The results of a comparative analysis of educational models for the formation of a culture of hu- man life safety in the countries of the post-Soviet and European educational space are presented: Belarus, Russia, Kazakhstan, Ukraine, Poland, Spain, Great Britain and Germany. It is noted that there are special- ized educational institutions in different countries, various educational programs, directions and profiles of training specialists in the field of security. The main features of the content, structure, levels of noxological education are revealed.

In the post-Soviet region, the training system, formed before 1991, through preschool, school and university education, has been preserved. In Europe, security education of the youth is based on the principles of the Bologna process through a relatively broad training of bachelors and masters, which implies a narrower and deeper specialization with a focus on research work.

A variety of models for the formation of life safety culture are united by a common goal to ensure the personal

Вопросы аттестации и повышения квалификации

and public safety of the population from the threats and dangers of the modern world. The pedagogical experience of different countries in the field of the formation of life safety culture contributes to the actualiza- tion of the problems of raising the cultural bases of behavioral activity, a certain type of consciousness and motivation for the safe life of young people.

Key words: culture, life safety, educational programs, education.

Современный этап развития общества характеризуется возникновени- ем опасностей глобального масштаба. Специалисты в области безопасно- сти жизнедеятельности человека и общества отмечают рост рисков соци- альной и экологической катастрофы. В соответствии с потребностями об- щества перед системой образования ставится задача подготовки человека

кбезопасной жизнедеятельности через поиск путей и средств формиро- вания культуры безопасности. Культура как общефилософская категория отражает определенные качества творческих сил и способностей людей, их духовный потенциал, уровень развития и самоорганизации человече- ского общества. Понятия «культура безопасности» и «безопасность жизне- деятельности» взаимосвязаны: культура безопасности как социальное яв- ление воплощена в различных сферах жизни человека (науке, искусстве, идеологии, религии, спорте), безопасность жизнедеятельности как учебная дисциплина систематизирует и обобщает данные разных наук и отражает законы безопасности человека и общества. Одной из главнейших целей образовательного процесса является формирование у студентов культуры ответственного поведения и мышления, основанного на принципах осозна- ния приоритета безопасности при решении образовательных, профессио- нальных и личных задач.

Впроцессе изучения феномена «культуры безопасности» формировал- ся понятийный аппарат. Анализ, множества определений данного понятия показал, что у разных подходов существуют общие основания к пониманию «культуры безопасности» [1]:

– культура безопасной жизнедеятельности личности – составная часть общей культуры, выраженная в синтезе жизненных ценностей, знаний, уме- ний и отношений к безопасности в профессиональной и бытовой деятельно- сти, обеспечивающих не только самосохранение социумов, но их развитие;

– культура безопасности жизнедеятельности – совокупность знаний о безопасности жизнедеятельности человека, нормах и правилах безопасно- го поведения, осознанном отношении к жизни и здоровью человека, умений и навыков оберегать, поддерживать свою жизнь и здоровье, адекватно ве- сти себя в различных жизненных ситуациях;

Вопросы аттестации и повышения квалификации

–культура безопасности профессиональной деятельности – интеграль- ное качество личности специалиста, характеризующее целостное един- ство его потребностей, знаний, умений по предотвращению опасных ситуа- ций, угроз и степени готовности к саморазвитию, основанное на глубоком осознании приоритета безопасности при решении любых профессиональ- ных задач.

Кроме знаний, умений и навыков культура безопасности должна вклю- чать мировоззрение, нравственные ценности, интеллектуальный опыт реше- ния проблем безопасности, а также опыт безопасного общения в условиях чрезвычайных ситуаций.

В настоящее время в педагогической литературе актуальным вопросом для обсуждения, дискуссий, исследований является проблема культуроло- гического анализа феномена «культуры безопасности жизнедеятельности».

ВXX веке в разных странах мира создавались международные организа- ции, призванные обеспечить безопасность человечества в целом, происхо- дило формирование систем безопасности, включающих силовые структу- ры, службы спасения от стихийных бедствий и опасных действий людей. В большинстве стран сегодня осуществляется целенаправленная специаль- ная непрерывная подготовка населения в области безопасности жизнедея- тельности, в том числе и учащейся молодежи [2].

Системы образования в разных странах имеют свои цели, задачи, осо- бенности по уровням и содержанию подготовки специалистов в области без- опасности жизнедеятельности и зависят от уровня социально-экономиче- ского развития, культурных исторических традиций и социальных условий.

Цель настоящего исследования – провести анализ моделей формирования культуры безопасности жизнедеятельности и здорового образа жизни в Беларуси и за рубежом.

Методология исследования. На основании данных литературы, Internet- источников проанализированы структурные и содержательные аспекты об- разовательных программ по подготовке специалистов в области форми- рования культуры безопасности жизнедеятельности населения. Для срав- нения условно выделены две группы стран: постсоветского пространства (Беларусь, Россия, Украина, Казахстан) и европейского региона (Польша, Великобритания, Испания. Германия), где преобладает Болонская система высшего образования.

Использовались следующие методы исследования: анализ, сравнение, обобщение, формализация.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Особенности формирования культуры безопасности жизнедеятельности

встранах постсоветского региона.

ВРеспублике Беларусь изучение основ безопасности жизнедеятельно- сти человека осуществляется в учреждениях общего среднего образования всех видов. Типовым учебным планом общего среднего образования на 2020-2021 учебный год предусмотрено изучение учебного предмета «Основы безопасности жизнедеятельности» во ІІ-V классах. В VІ-ІХ классах обучение учащихся основам безопасности жизнедеятельности может осуществляться за счет часов факультативных занятий. В учреждениях общего среднего образования, расположенных на территории радиационного загрязнения, дополнительно проводятся занятия по радиационной безопасности. Учебная дисциплина «Безопасность жизнедеятельности человека» в учреждениях высшего образования преподается в рамках компетентностной модели под- готовки специалиста и представляет собой интегрированный курс, относя- щийся к циклу общенаучных и общепрофессиональных дисциплин государ- ственного компонента. Целью учебной дисциплины «Безопасность жизне- деятельности человека» является формирование у будущих специалистов культуры безопасности жизнедеятельности, основанной на системе соци- альных норм, ценностей и установок, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и работоспособности в условиях постоянного взаимодействия со средой обитания. Структура учебной дисциплины включает изучение следу- ющих разделов: «Защита населения и объектов от чрезвычайных ситуаций», «Радиационная безопасность», «Основы экологии», «Основы энергосбере- жения», «Охрана труда» [3].

ВРоссийской Федерации создана многоуровневая система по форми- рованию у населения культуры безопасности жизнедеятельности: дошколь- ное, начальное общее, основное общее, среднее общее образование и че- тыре уровня профессионального образования (среднее профессиональное, высшее образование – бакалавриат, высшее образование – специалист, ма- гистратура, высшее образование – подготовка кадров высшей квалифика- ции). Подготовка различных групп населения в области безопасности жиз- недеятельности осуществляется в учреждениях общего среднего образова- ния при изучении предметов «Окружающий мир» и «Основы безопасности жизнедеятельности», в учреждениях профессионального образования – на учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности» и при подготовке по направлению «Техносферная безопасность»; в процессе повышения ква- лификации руководителей организаций и органов исполнительной власти, а

Вопросы аттестации и повышения квалификации

также должностных лиц и специалистов гражданской обороны и Единой го- сударственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситу- аций; через обучение работающего населения в области гражданской обо- роны и защиты от чрезвычайных ситуаций, пожарной и радиационной безо- пасности, а также охраны труда; в ходе проведения учений и сборов, а также самостоятельной подготовки всех категорий населения [4].

ВРеспублике Казахстан, как и в Российской Федерации, сформирова- на многоуровневая модель образования культуры безопасности жизнедея- тельности человека: в общеобразовательных школах всех типов проводятся обязательные занятия по дисциплине «Основы безопасности жизнедеятель- ности» с 1 по 11 классы по программе 1998 года в объеме 128 часов. В 1-3- х классах уроки проводят учителя, в 4-х – классные руководители, в 5-11-х – преподаватели-организаторы начальной военной подготовки, причем для 10-11-х классов раздел «Гражданская оборона» входит в начальную воен- ную подготовку, учебные занятия по медицинской подготовке осуществля- ют лица с медицинским образованием, либо прошедшие специальную под- готовку [5]. В высших учебных заведениях Казахстана студенты выпускных курсов изучают дисциплину «Безопасность жизнедеятельности» на профи- лях гуманитарного направления в объеме не менее 70 часов, на технических

исельскохозяйственных специальностях – не менее 50 часов. В тридца- ти различных вузах страны можно получить подготовку по специальности «Безопасность жизнедеятельности и защита окружающей среды», сфера- ми работы такого бакалавра становятся практически все ниши экономики, включая промышленные комплексы, сельское хозяйство, государственные органы и экологические службы [6].

ВУкраине в период с 1991 по 1995 годы шел процесс становления обра- зовательного направления «Безопасность жизнедеятельности», разрабаты- вались учебники для средней школы и учебные пособия для высших учеб- ных заведений. Государственной программой обучения и повышения уровня знаний работников, населения Украины по вопросам охраны труда на 1996- 2000 годы предполагалось осуществлять подготовку населения по вопро- сам охраны труда, начиная с дошкольного возраста через сеть учебных за- ведений всех уровней [7]. В марте 2001 г. была принята Государственная кон- цепция образования по направлению «Безопасность жизни и деятельности человека», в соответствии с которой в общеобразовательных школах изуча- ют предмет «Основы безопасности жизнедеятельности», а в высших учеб- ных заведениях для всех направлений образования (бакалавров, специали-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

стов, магистрантов) – учебная дисциплина «Безопасность жизни и деятель- ности человека». Более чем в тридцати вузах страны готовят специалистов по гражданской защите. Ведущим университетом в области безопасности

вУкраине является Львовский государственный университет жизнедеятель- ности – единственный украинский вуз, который является членом ассоциа- ции высших учебных заведений Европейского Союза, работающих в области безопасности человека – European Fire Service Colleges Association (EFSCA). Данное сотрудничество позволяет глубже использовать опыт стран-членов ЕС по вопросам обеспечения безопасности человека, координации совмест- ных действий между спасательными службами Украины и Европейских госу- дарств во время масштабных чрезвычайных ситуаций, разрабатывать общие стандарты и концепции по вопросам обеспечения безопасности, использо- вать научные наработки, опыт подготовки специалистов [8].

Системы организации безопасности жизни и охраны труда в европей- ских странах.

Вевропейском регионе вопросам безопасности уделяется особое внима- ние при подготовке учащихся и студенческой молодежи к действиям в чрез- вычайных ситуациях. Образование осуществляется в рамках Болонского процесса, при этом университеты в своих образовательных программах при- держиваются принципов автономии: набор дисциплин в каждом вузе по на- правлению подготовки различен, вузы самостоятельно определяют вопро- сы, относящиеся к содержанию образования, методике преподавания, штат- ному расписанию.

ВПольше в старших классах государственных школ преподается курс «Образование для безопасности» в объеме 30 часов, основная цель которо- го – обучение знаниям в вопросах безопасности и формирование поведения

вэкстремальных ситуациях. Школьники осваивают универсальную самообо- рону и гражданскую защиту, их роль в современном государстве; правила работы в случае угрозы для жизни и здоровья; действия в экстремальной си- туации; правила оказания первой помощи в чрезвычайных ситуациях. Кроме этого, в ряде школ Польши учебными планами предусмотрено изучение элективного курса по безопасности «Bezpieczenstwo», на котором учащиеся выпускных классов и гимназий изучают угрозы в мирное и военное время, ре- гиональные факторы экологического риска и способы защиты окружающей среды, психологические аспекты чрезвычайных ситуаций и др. [9].

Всистеме высшего образования Польши ряд вузов готовит специалистов

вобласти безопасности. Одним из первых специализированных универси-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

тетов является Высшая школа безопасности в Познани (WSB), где ведет- ся подготовка специалистов для силовых структур по 12 специальностям. На факультете здоровья можно приобрести диплом бакалавра по арт-тера- пии, биологическому терроризму, безопасности и противопожарной защи- те, по безопасности питания и пищевых продуктов, эргономики и безопас- ности труда, психопрофилактике здоровья, трудотерапии и др.; на факуль- тете педагогики – диплом учителя, аниматора, психотерапевта в области безопасности [10]. Подготовка кадров в области государственного управле- ния, экономики, филологии, здоровья, педагогики для органов обществен- ного порядка и безопасности осуществляется в Высшей школе Вшехнице (г. Варшава) [11].

ВИспании подготовка молодежи в области безопасности начинается с до- школьных государственных и частных образовательных учреждений. В школах изучаются основы безопасности жизни, проводятся учебные тренировки по- жарной, террористической угрозы. Задача школы – научить детей быть взрос- лыми, подготовить их к профессиональной деятельности и безопасному су- ществованию в социуме. В университетах и колледжах всех направлений пре- подается предмет «Безопасность и гигиена» объемом 75 часов, программой которого предусмотрено изучение вопросов безопасности в быту и на приро- де, пожарной и химической безопасности. На гуманитарных специальностях уделяется особое внимание вопросам оказания первой помощи при травмах

исохранения психического здоровья. В технических вузах отводится допол- нительно 20 часов на рассмотрение особенностей обеспечения безопасности будущей профессии. Вопросы, связанные с социальной безопасностью, изу- чаются студентами при непосредственном участии представителей полиции, медиков, а также людей, профессионально занимающихся спортом, полити- кой, в рамках семинаров, встреч, лекций, экскурсий [2].

Во многих странах вопросы, связанные с обеспечением безопасности, выделены в область предметов по охране труда: безопасность на рабочем месте, эргономика, противопожарное дело, опасные вещества, забота о со- хранении здоровья и др. Подготовка населения в области охраны труда осу- ществляется специализированными сообществами, агентствами.

ВГермании, Италии, Великобритании в рамках Международной органи- зации труда (ITC ILO) действуют экспертные комиссии специалистов по без- опасности, которые обеспечивают несколько видов обучения, адаптирован- ных для специалистов различных агентств ООН, на основе действующих ев- ропейских и международных стандартов [12, 13].

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Национальный экзаменационный совет по охране труда Великобритании (NEBOSH – National Examination Board of Occupational Safety and Health) с 1979 года является ведущим международным органом по подготовке, атте- стации и сертификации специалистов по охране труда, промышленной без- опасности и охране окружающей среды. Эксперты NEBOSH проводят ак- кредитацию образовательных центров по всему миру на проведение своих обучающих курсов и контролируют экзаменационный процесс. Только экза- менаторы NEBОSH оценивают все аттестационные работы вне зависимости от того, где студенты проходят курс и пишут экзамен. Таким образом обеспе- чивается объективность органа сертификации специалистов. Курсы NEBOSH приобрели большую популярность за пределами Великобритании, в настоя- щее время существуют помимо национальных курсов непосредственно для жителей туманного Альбиона и международные курсы для специалистов по охране труда, промышленной безопасности, охране окружающей среды, а также для руководителей всех уровней и всех тех, кто несет ответствен- ность и заинтересован в улучшении охраны труда. Сертификаты NEBOSH имеют международное признание. Более 50000 человек ежегодно обучают- ся на курсах NEBOSH в более чем 600 аккредитованных учебных центрах в 120 странах по всему миру [13].

ВГермании действуют Институт по безопасности труда и охране здоровья, Академия по обучению охране труда и управлению, где готовят специали- стов в этой области [12]. Знания по производственной безопасности и охра- не труда специалисты и руководители разного профиля получают в профес- сиональных товариществах социального страхования. В системе высше- го образования готовят специалистов по направлениям: «Безопасность и предотвращение катастроф», «Спасательная техника», «IT-безопасность». Например, по специальности «Безопасность и предотвращение катастроф» студенты в зависимости от направления, приобретают базовые знания в та- ких областях, как техника безопасности и защита от пожаров; химия; элек- тротехника; основы коммуникации; конфликт и криминалитет в обществен- ных процессах; маркетинг и менеджмент; физика; право и экономика пред- приятия; самоконтроль и управление конфликтами; охрана окружающей среды; информатика; технологии производственных процессов; психоло- гия. Кроме этого можно выбирать одну из специализаций: защита от на- воднений; защита от излучения; техника тушения; общественная работа. Программа специальности «Спасательная техника» является междисци- плинарной и связывает инженерные, социальные, экономические науки со

Вопросы аттестации и повышения квалификации

специализированными предметами. Образование по ней можно получить в Технической высшей школе Кёльна на уровне бакалавриата и магистратуры и в Институте прикладных наук Гамбурга – только бакалавриата [14].

Заключение. Таким образом, в странах постсоветского и европейского образовательного пространства вопросы формирования культуры безопас- ности жизнедеятельности молодежи занимают значительное место в подго- товке подрастающего поколения к взрослой безопасной жизни независимо от места проживания, профессии и социального статуса. Получение знаний

вобласти безопасности во всех странах начинается с общеобразователь- ных школ, продолжается на уровне профессионального образования и в си- стеме повышения квалификации.

Встранах европейского региона ведется целенаправленная и непрерыв- ная подготовка молодежи в области безопасности, основанная на принци- пах Болонского процесса через относительно широкую подготовку бакалав- ров и магистратуру, которая предполагает более узкую и глубокую специ- ализацию с ориентацией на научно-исследовательскую работу в области безопасности.

Встранах постсоветского региона сохранилась система подготовки, сформированная до 1991 года, через дошкольное, школьное и универси- тетское образование. В учебных заведениях Беларуси, России, Казахстана, Украины основы безопасности жизнедеятельности изучаются с целью фор- мирования у обучающихся ответственного отношения к личной и обществен- ной безопасности, умений оценивать опасности окружающей среды, навы- ков защиты и самозащиты, оказания первой помощи окружающим людям в опасных ситуациях. Безопасность жизнедеятельности человека как учебная дисциплина тесно связана с различными образовательными областями, что позволяет наполнять ее содержание вопросами, направленными на раскры- тие сущности обучения личности, общества и государства в современных природных, техногенных и социальных условиях.

Следовательно, модели формирования культуры безопасности жизнеде- ятельности в разных странах характеризуются наличием специализирован- ных учебных заведений, разнообразных образовательных программ, направ- лений и специализаций подготовки специалистов в области безопасности, отличаются содержанием, структурой, уровнями ноксологического образо- вания, историко-культурными традициями, но имеют общую цель – обеспе- чение личной и общественной безопасности населения от угроз и опасно- стей современного мира. В целом педагогический опыт других стран в обла-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

сти культуры безопасности жизнедеятельности способствует актуализации проблем воспитания культурного начала поведенческой деятельности, опре- деленного типа сознания и мотивации безопасной жизни молодежи.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гафнер, В.В. Культура безопасности: аналитический обзор диссертационных исследований (педа- гогические науки, 2002-2012 гг.) / В.В. Гафнер. – Екатеринбург : ФГБОУ ВПО «Урал. гос. пед. ун-т», 2013. – 200 с.

2.Михайлов, А.А. Подготовка учащейся молодежи в области безопасности жизнедеятельности за рубежом (на примере Израиля и Испании) / А.А. Михайлов // Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика. – 2009. – № 4. – С. 301–305.

3.Пантюк, И.В. Педагогические модели формирования культуры безопасности жизнедеятельности студентов. // Материалы III Международной научно-практической интернет-конференции, 8–9 октября 2020 г., Минск, Беларусь / БГУ, Фак. социокультурных коммуникаций, Каф. экологии человека ; [ред- кол.: И. В. Пантюк (отв. редактор) и др.]. – Минск : БГУ, 2020 г. – С.131-138.

4.Агашков, А.И. Многоуровневая подготовка дипломированных специалистов по охране и безопас- ности труда [Электронный ресурс] / Дальневосточный государственный технический университет. – Режим доступа: https://textarchive.ru/c-2075941.html. – Дата доступа: 19.02.2021.

5.Программа «Основы безопасности жизнедеятельности» [Электронный ресурс] / Министерство обра- зования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан. – Режим доступа: https://nao.kz/content/ view/2/271. – Дата доступа: 15.02.2021.

6.Специальность 5В073100 – Безопасность жизнедеятельности и защита окружающей среды [Электронный ресурс] / Образовательный портал Казахстана. – Режим доступа: https://edu-kz.com/ specialnosti/5v073100-bezopasnost-zhiznedejatelnosti-i-zashhita-okruzhajushhej-sredi. – Дата доступа: 15.07.2021.

7.Лапін, В.М. Безпека життєдіяльності людини: навч. посібник / В.М. Лапин. – К.: Знання, 2007. – 332 с.

8.Львовский государственный университет безопасности жизнедеятельности [Электронный ре- сурс]. – Режим доступа: https://ldubgd.edu.ua/. – Дата доступа: 19.02.2021.

9.Михайлов, А.А. Использование опыта польских школ по вопросам безопасности жизнедеятель- ности в процессе подготовки будущих учителей ОБЖ / А.А. Михайлов // Научный журнал КубГАУ. – 2015. – № 107(03). – С. 3–10.

10.Высшая школа безопасности в Познане [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.wsb. net.pl/. – Дата доступа: 19.06.2021.

11.Университет Вшехница польская в Варшаве [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www. pl-klub.com/. – Дата доступа: 15.06.2021.

12.Обучение по охране труда в Германии [Электронный ресурс] / Охрана труда. – Режим доступа: http://oxpana-tryda.ru/stati-po-oxrane-truda/kak-proisxodit-obuchenie-po-oxrane-truda-v-germanii.html. – Дата доступа: 16.09.2021.

13.Подготовка специалистов по охране труда за рубежом // «Промышленная и экологическая безо- пасность, охрана труда». – 2017. – № 3. – С. 30–34.

14.Обзор специальности «Безопасность и предотвращение катастроф» (Sicherheit und Gefahrenabwehr), «Спасательная техника» (Rettungsingenieurwesen) [Электронный ресурс] / Учеба в Германии. – Режим доступа: http://euni.ru/informatsiya/napravleniya-i-spetsialnosti/inzhenernye-nauki/bezopasnost-i-ohrana- spasatelnaya-tehnika. – Дата доступа: 16.09.2021.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Современные тенденции в диагностике, профилактике и лечении дефицита витамина D

Руденко Э.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Rudenka E.V.

Belarusian State Medical University, Minsk

Modern trends in diagnostics, prevention and treatment of vitamin D deficiency

Резюме. Приведен обзор данных литературы о распространенности и причинах гиповитамино- за D в мире и в Республике Беларусь. Выделены факторы риска, влияющие на уровень витами- на D в организме человека. Изложены этапы метаболизма витамина D и его основные биологи- ческие эффекты. Представлены современные методы лабораторной диагностики уровня витами- на D в сыворотке крови. Дана современная концепция клинической интерпретации референсных данных уровней 25(ОН)D. Предложены схемы индивидуальной коррекции дефицита и гиповита- миноза D в группах риска согласно современным международным рекомендациям.

Ключевые слова: витамин D, гиповитаминоз, дефицит витамина D, 25(ОН)D, колекальциферол.

Sammary. A review of the literature on the prevalence and causes of hypovitaminosis D in the world and the Republic of Belarus is given. Risk factors that affect the level of vitamin D in the human body are identified. The stages of vitamin D metabolism and its main biological effects are described. Modern methods of laboratory diagnosis of the status of vitamin D in blood serum are presented. The concept of the clinical interpretation of reference data of levels 25(OH)D is given. Schemes of individual correction of deficiency and hypovitaminosis D in risk groups according to modern international recommendations are proposed.

Keywords: vitamin D, hypovitaminosis, deficit D, 25(OH)D, colecalciferol.

Вначале XXI века проблема гиповитаминоза D вновь приобрела не только медицинское, но и медико-социальное значение. Согласно статистическим данным, более чем 1 миллиард человек в мире имеют дефицит витамина D (ДВД) или его недостаточность. Исследования, проведенные в Европе по из- учению статуса витамина D посредством измерения концентрации общего 25(ОН)D в крови, показали, что только 13% в обследованной популяции име- ли его субоптимальный уровень [13, 17, 18].

Содной стороны, причинами такой высокой распространенности гипови- таминоза D являются объективные демографические изменения: заметное постарение населения и закономерный рост гериатрической патологии, об- условленной как возрастными нарушениями регуляции функций организма, так и условиями жизни пожилых людей (несбалансированное питание, низ- кий уровень физической активности, недостаточное пребывание на солнце); с другой – изменения климата, которые во многом связаны с деятельностью человека (увеличение числа облачных дней и уменьшение инсоляции снижа- ют образование витамина D в организме). Изменение зенитного угла солнца

Вопросы аттестации и повышения квалификации

взависимости от географической широты, времени года или времени суток существенно влияет на синтез витамина D3 (колекальциферола). В мест- ностях, находящихся на широтах выше и ниже 33°, выработка колекальци- ферола в коже происходит с очень низкой интенсивностью или отсутствует

втечение большей части зимы [19].

ВРеспублике Беларусь более 50% женщин всех возрастных групп име- ют низкий уровень витамина D в сыворотке крови независимо от времени года, у женщин старше 60 лет в осенне-зимний период частота гипови- таминоза D составляет 79%, в весенне-летний – 75%. У пожилых мужчин

восенне-зимний период частота гиповитаминоза D составляет 73%, в ве- сенне-летний – 57% [4, 18].

Впоследние годы активно изучается генетическая предрасположен- ность к ДВД. Ген рецептора витамина D (РВД) является одним из цен- тральных регуляторов в эндокринной системе и выступает как ген-кан- дидат, обусловливающий особенности роста человека. Доказано, что мутации этого гена приводят к развитию рахита, остеомаляции, задерж- ке роста, деформациям костей и вторичному гиперпаратиреозу [13, 19]. Кроме того, новые данные свидетельствуют о вероятной роли полимор- физма РВД в патогенезе повреждений костной ткани и развитии вторич- ного остеопороза при ревматоидном артрите и других аутоиммунных за- болеваниях [14, 15].

Особый интерес в последние десятилетия вызывает изучение роли ви- тамина D и его активных метаболитов в обеспечении функционирования компонентов иммунной системы: лимфоцитов, моноцитов и дендритных клеток. Появились исследования, свидетельствующие о способности 1,25-дигидроксивитамина D3 индуцировать процессы слияния и диффе- ренциации макрофагов, снижать продукцию медиаторов воспаления при аутоиммунных заболеваниях, регулировать клеточный ответ на окисли- тельный стресс [9, 15]. Всего было обнаружено более 30 положительных эффектов витамина D на иммунную систему, что позволяет иницииро- вать дальнейшие исследования по изучению возможностей его примене- ния в терапии аутоиммунных заболеваний [7, 10, 20].

Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению се- ко-стероидов, среди которых наибольшее применение имеют витамины D2 (эрго- кальциферол) и D3 (колекальциферол). Эргокальциферол в основном образует- ся в растениях из эргостерола, а колекальциферол – из 7-дегидрохолестерина

ворганизме человека и животных под воздействием солнечных лучей.

На рисунке 1 представлены этапы образования, метаболизма витами- на D и его основные биологические эффекты [5].

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Рисунок 1. Витамин D: основные этапы его образования, метаболизма и биологические эффекты

Синтезируемый в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей коле- кальциферол связывается со специфическим витамин D-связывающим бел- ком (транскальциферином) и переносится в печень. Далее в эндоплазма- тическом ретикулуме гепатоцитов происходит его гидроксилирование по 25-му атому углерода с образованием 25(ОН)D3 (кальцидола), который свя- зывается с α-глобулином и циркулирует в крови, не влияя на обмен каль- ция. Следующий этап гидроксилирования уже 25(ОН)D3 под влиянием фер- мента 1α-гидроксилазы происходит в митохондриях клеток проксимальных канальцев почек. В итоге синтезируется активный метаболит витамина D – 1,25(ОН)2DЗ (кальцитриол) и 24,25(ОН)2D3. Первый из них в последнее время называют D-гормоном, поскольку именно эта форма витамина D уча- ствует в регуляции кальций-фосфорного обмена, а также посредством вза- имодействия со специфическими ядерными РВД, расположенными во мно- жестве тканей организма человека, осуществляет различные биологиче- ские эффекты, а второй по типу обратной связи управляет концентрацией паратиреоидного гормона (ПТГ) [5, 15].

Так называемые «скелетные эффекты» кальцитриола играют значитель- ную роль в регуляции метаболических процессов, происходящих в костной ткани. Под влиянием D-гормона ускоряются процессы абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбция в почках. Кальцитриол усиливает кишеч-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

ную абсорбцию кальция в тонком кишечнике за счет стимуляции синтеза

вэнтероцитах кальций-связывающего белка – кальмодулина. В свою оче- редь, кальмодулин транспортирует ионы кальция через кишечную стен- ку и систему лимфатических сосудов и в кровеносное сосудистое русло. Достаточный плазменный уровень кальцитриола повышает эффективность кишечной абсорбции ионизированного кальция в 2–3 раза и фосфора – до 80%. Подобным образом осуществляются процессы реабсорбции каль- ция и в почечных канальцах.

Вкостной ткани кальцитриол повышает экспрессию лиганда рецепто- ра-активатора ядерного фактора кВ (RANKL), ускоряет процессы проли- ферации остеобластов, синтез остеокальцина, коллагена и гликозаминог- ликанов. 1,25(OH)2D – мощный стимулятор остеокластогенеза in vitro, при введении высоких доз 1,25(ОН)2D связывается с РВД на остеобластах и уве- личивает экспрессию и высвобождение RANKL [9, 10].

Посредством взаимодействия с РВД 1,25(OH)2D3 проявляет свои геном- ные эффекты в различных органах и клетках, представленных в таблице 1 [5].

Диагностика дефицита витамина D

Внастоящее время клинические отделения лабораторной диагностики оснащаются доступными стандартизованными методами определения его статуса в организме. При лабораторном исследовании необходима проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D (по международной аббревиатуре) относительно международных стандартов (DEQAS, NIST), с использованием того же метода в условиях одной и той же лаборатории. Выявление ДВД осуществляется с применением наборов реаген- тов для определения концентрации общего 25(OH)D, включающего 25(OH)D2 и 25(OH)D3 в сыворотке крови. В клинической практике в настоящее время применяются современные методы масс-спектрометрии, конкурентного свя- зывания с белком, высокоэффективной жидкостной хроматографии, ради- оиммунного, иммуноферментного или иммуннохемилюминесцентного ана- лиза. Для оценки статуса витамина D при применении препаратов колекаль- циферола рекомендуется проводить забор крови не менее чем через 3 дня после последнего приема препарата. Определение концентрации общего 25-гидроксивитамина D, циркулирующего в крови, сегодня является лучшим методом для оценки и мониторинга статуса витамина D в клинической прак- тике, поскольку имеет длительное время полувыведения – около 15–16 дней [13]. Сывороточная концентрация общего 25-гидроксивитамина D в зависи- мости от метода измерения выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в наномолях на литр (нмоль/л). Для сравнения результатов следует учиты- вать, что 1 нг/мл равняется 2,5 нмоль/л. Показатели уровней 25(OH)D вариа-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Таблица 1. Основные органы и клетки, имеющие РВД

Система	Орган/ткань/клетка
Желудочно-кишечный тракт	Пищевод, желудок, толстый и тонкий кишечник
Гепатобилиарная	Клетки
Мочевыделительная	Почки, мочеточники, простата
Сердечно-сосудистая	Сердечная мышца
Эндокринная	Гипофиз, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники
Экзокринные железы	Околоушные, сальные
Репродуктивная	Яички, яичники, плацента, матка, эндометрий
Иммунная	Тимус, костный мозг, В- и Т- лимфоциты
Дыхательная	Альвеолярные клетки
Мышечно-скелетная	Остеобласты, остеокласты, остеоциты, поперечно-полосатая муску-
	латура, хондроциты
Эпидермис и его производные	Кожа, молочные железы, волосяные фолликулы
ЦНС	Мозговые нейроны
Соединительная ткань	Фибробласты, клетки стромы

бельны и в значительной степени зависят от методов диагностики, географиче- ского расположения страны, технических ошибок, человеческого фактора. Для уточнения патологии костной ткани, обусловленной дефицитом витамина D, не- обходимо оценить уровни ПТГ, кальция, фосфора, ОЩФ, магния, маркера резор- бции костной ткани – С-концевого телопептида коллагена I типа (β-Cross Laps), маркеров формирования костного матрикса P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, Total P1NP) или остеокальцина в сыворотке крови, соот- ношение кальций/креатинин в утренней моче. При уровне 25(ОН)D менее 10 нг/ мл необходимо углубленное обследование больного для исключения остеома- ляции (биопсия крыла подвздошной кости), наследственных заболеваний соеди- нительной ткани (генетическое тестирование), определение уровней 1,25(ОН)2D при наличии хронических заболеваний почек. Для исключения нарушений про- цессов всасывания в кишечнике важно определить маркеры целиакии и других хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта [5, 9, 19].

Референсные данные уровней 25(ОН)D и их интерпретация представ- лены в таблице 2. Данная концепция клинической интерпретации концен- траций кальцидола была разработана большой группой ученых с 2011 по 2013 год под руководством профессора П. Плудовского и опубликована

вПрактических рекомендациях по поступлению витамина D и лечению его дефицита в странах Центральной Европы [16].

Показания для определения 25(ОН)D в сыворотке крови

1.Пожилые люди, длительно проживающие в закрытом помещении.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Таблица 2. Клиническая интерпретация референсных показателей 25 (ОН)D в сыворотке крови

Концентрация 25(ОН)D	Клиническая интерпретация
в сыворотке
Менее 20 нг/мл	Отражает дефицит витамина D; требует медикаментозного лечения
(50 нмоль/л)
20–30 нг/мл	Отражает субоптимальный статус обеспеченности витамином D; требует умерен-
(50–70 нмоль/л)	ного повышения дневной дозы витамина D
30–50 нг/мл	Отражает адекватный статус обеспеченности витамином D; требует сохранения
(75–125 нмоль/л)	применяемой схемы обеспечения витамином D и принимаемой дозы
50–100 нг/мл	Отражает высокий уровень поступления витамина D; требует поддержания
(125–250 нмоль/л)	принимаемой дозы обеспечения витамином D
	при низких значениях этого интервала или умеренного снижения дозы – при
	высоких значениях интервала
Выше 100 нг/мл	Угрожающий для общих показателей здоровья уровень; требует снижения/пре-
(250 нмоль/л)	кращения поступления витамина D в организм до момента достижения целевых
	концентраций
Выше 200 нг/мл	Считается токсичной концентрацией, требует прекращения поступления
(500 нмоль/л)	витамина D в организм до момента достижения целевых концентраций
	обеспеченности витамином D; могут потребоваться специфические лечебные
	мероприятия для коррекции токсических эффектов

2.Для дифференциальной диагностики метаболических заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеодистрофии, остеопороз и др).

3.Выявление аутоиммунных и онкологических заболеваний.

4.Выраженные дефицит или избыточная масса тела/ожирение.

5.Целиакия, мальабсорбция.

6.Перед назначением препаратов для лечения остеопороза.

7.Менопауза у женщин, гипогонадизм у мужчин.

8.Оценка динамики при применении высоких доз витамина D.

9.Беременность и лактация.

10.Избыточная масса тела.

11.Наличие других факторов риска ДВД.

В2013 году Министерством здравоохранения Республики Беларусь была утверждена Инструкция по применению «Методы диагностики, профилакти- ки и дифференцированного лечения дефицита витамина D» №033-031313 от 14.06.2013 г. [3]. Приложением к этой инструкции является алгоритм диа- гностики и профилактики ДВД, которым можно руководствоваться для вы- явления групп риска, определения показаний к исследованию плазменного уровня 25(ОН)D, а также для установления необходимой дозы колекальци- ферола (рис. 2).

Способы коррекции дефицита витамина D 1. Поступление с продуктами питания.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

2.Фортификация продуктов питания колекальциферолом.

3.Достаточное естественное солнечное облучение (основной источник).

4.Применение ультрафиолетовых ламп.

5.Прием эргокальциферола внутрь (D2).

6.Прием лекарственных форм колекальциферола внутрь (D3).

7.Применение активных метаболитов витамина D.

8.Парентеральное введение препаратов витамина D.

Рекомендации по диетическому питанию

Употребляя продукты растительного и животного происхождения, за сут- ки человек получает не более 100–200 МЕ. Макрель, лосось, тунец, скумбрия и сельдь являются источниками витамина D. Также богаты витамином D печень трески и палтуса, икра, морепродукты, шпроты

вмасле, говяжья и свиная печень, сырые яичные желтки, сыр, сливоч- ное масло. Наибольшее содержание витамина D в рыбьем жире, в 100 граммах которого – 250 мкг витамина. Из продуктов растительного происхождения, содержащих витамин D, следует отметить картофель, петрушку, орехи, семечки, грибы, овсянку, а также такие растения, как крапива, хвощ, зелень одуванчика и люцерна.

Во многих странах осуществляется фортификация некоторых наиболее употребляемых населением продуктов: муки, хлеба, молока, соков, йогур- та, растительных масел и др. В Великобритании были проведены исследо- вания, по экономической оценке, обогащения пшеничной муки добавка- ми витамина D. В результате был доказан веский экономический аргумент

впользу обогащения пшеничной муки витамином D (9,5 фунтов стерлингов за QALY). Ученые подсчитали, что только обогащение пшеничной муки приве- ло к снижению гиповитаминоза у населения страны на 25% [6].

Роль солнечного излучения

Главным источником витамина D для человека является его образование при воздействии на кожу солнечных лучей, особенно, весной и летом, когда наблюдается наибольшее число часов солнечного сияния. Витамин D, обра- зовавшийся в коже, может оставаться в крови минимум в два раза дольше, чем поступающий с пищей. При получении взрослым человеком, одетым

вкупальный костюм, одной минимальной эритемной дозы ультрафиолето- вого излучения (небольшое порозовение кожи через 24 ч после воздей- ствия) количество производимого витамина D эквивалентно приему внутрь 10 000–25 000 МЕ. На процессы синтеза колекальциферола в кожных по- кровах человека может влиять множество факторов, наиболее значимые из них: использование солнцезащитных средств, кожная пигментация, наличие шрамов после ожогов, псориаза, снижение содержания 7-дегидрохолесте-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Пр и м е ч а н и е . Обосновано назначение доз витамина D из расчета 80–100 МЕ на 1 кг веса тела в день с учетом рекомендованных верхних пределов. Оптимальный уро- вень 25(OH)D для плейотропных эффектов составляет 30–80 нг/мл. Поскольку в тра- диционных продуктах питания населения РБ содержание витамина D3 незначитель- но, а вероятность достаточного синтеза витамина D в коже в связи с географической широтой и климатическими особенностями Беларуси является умеренной в южных районах и низкой – в северных, необходим постоянный прием профилактических доз витамина D3 независимо от пола и возраста.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики и профилактики дефицита витамина D в Республике Беларусь

рола в коже у пожилых, время года, географическое положение, продолжи- тельность светового дня и др. [6, 8, 19].

Фармакологическая коррекция гиповитаминоза D

Колекальциферол и его активные метаболиты поступают в аптечную сеть

ввиде растворов, капсул, таблеток в дозировках от 200 МЕ до 50 000 МЕ. В клинической практике врачей различных специальностей в качестве мо- нотерапии ДВД в зависимости от исходной концентрации 25(ОН)D могут

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Таблица 3. Показания для назначения профилактических и лечебных доз витамина D3

Доза колекальциферола	Показания к применению	Примечания
200–400–500 МЕ	Профилактика гиповитаминоза, укре-	Для здоровых людей без контроля
в поливитаминных	пление иммунитета	25(ОН)D
комплексах	в дозах до 800–1000 МЕ в сутки
400 МЕ в комплексе	Профилактика остеопороза. Лечение	Контроль 25(ОН)D перед назначением
с солями кальция	остеопороза	антирезорбентов
	в комплексе с антирезорбтивными
	препаратами
	с дополнением витамина D до 2000 МЕ
	в сутки
500 МЕ	Профилактика и лечение остеопороза	Контроль 25(ОН)D 1 раз в 6 месяцев
водорастворимый	в суточных дозах до 4000 МЕ вместе	при выявлении ДВД
раствор 1 капля	с комбинированными препаратами	и назначении более 2000 МЕ в сутки
	кальция и витамина D. Лечение остео-
	маляции
500 МЕ	Профилактика и лечение остеопороза	Контроль 25(ОН)D 1 раз в 6 месяцев
жирорастворимый	в суточных дозах от 1000 до 4000 МЕ	при выявлении ДВД
раствор 1 капля	вместе c комбинированными	и назначении более 2000 МЕ в сутки
	препаратами кальция (500 мг) и витами-
	на D (400 МЕ)
500 МЕ жевательные	Профилактика и лечение остеопороза в	Контроль 25(ОН)D 1 раз в 6 месяцев
капсулы	суточных дозах до 4000 МЕ + препараты	при назначении
	кальция и витамина D (400 МЕ). Лечение	доз более 2000 МЕ и дальнейшим его
	остеомаляции	мониторингом по показаниям
2000 МЕ	Профилактика и лечение ДВД в	При исходных уровнях 25(ОН)D
желатиновые капсулы	суточных дозах до 4000 МЕ. Лечение	меньше 20 нг/мл с контролем 25(ОН)D
	остеомаляции	1 раз в 6 месяцев
5000 МЕ	Лечение ДВД в суточных дозах до	Контроль 25(ОН)D 1 раз в 3 месяца
желатиновые капсулы	5000–10 000 МЕ. Лечение остеомаляции
10 000 МЕ	Лечение ДВД в суточных дозах по 10	Контроль 25(ОН)D через 2 недели от
желатиновые капсулы	000 МЕ при уровне 25(ОН)D меньше 10	начала приема
	нг/мл	с последующей коррекцией дозы,
		контроль кальция в сыворотке крови.
		Превышение данной дозы в сутки не
		рекомендуется
50 000 МЕ	Лечение ДВД индивидуально 1 раз в	Контроль 25(ОН)D 1 раз в 3 месяца
желатиновые капсулы,	неделю	для подбора оптимальной поддер-
таблетки	на 7–8 недель при уровнях 25(ОН)D 10	живающей дозы, контроль кальция в
	нг/мл и меньше	сыворотке крови
50 000 МЕ	1 раз в месяц при уровне 25(ОН)D	Контроль 25(ОН)D при наличии фак-
желатиновые капсулы,	меньше 30 нг/мл	торов риска
таблетки	для профилактики гиповитаминоза D	гиповитаминоза D, контроль кальция в
		сыворотке крови

Примечание: при достижении целевого уровня 25(OH)D 30–40 нг/мл на фоне приема высо- ких доз витамина D можно перейти на прием поддерживающих доз 1500–2000 МЕ в сутки.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

применятся как высокие дозы по индивидуальным схемам коррекции, так и более низкие профилактические и лечебные (от 500 до 2000 МЕ), которые не требуют лабораторного мониторинга статуса витамина D, в том числе и

вкомбинации с препаратами кальция.

Втаблице 3, составленной на основании обобщения данных, получен- ных при изучении международных рекомендаций по диагностике и коррек- ции гиповитаминоза D, приводятся показания для назначения витамина D3

вразличных дозах в зависимости от исходных показателей 25(ОН)D и ча- стота лабораторного контроля для мониторинга его статуса с целью уточ- нения необходимости коррекции проводимой терапии и исключения воз- можной передозировки колекальциферола [1, 9, 12].

Согласно практическим рекомендациям, предложенным Институтом медицины США в 2011 году, для профилактики ДВД может быть реко- мендован дифференцированный подход к назначению суточных доз ко- лекальциферола от 400 МЕ до 10 000 МЕ [12]. Некоторые аспекты из этих рекомендаций представлены ниже.

Для здоровой популяции в возрасте 18–50 лет с целью профилактики ДВД рекомендуется получать не менее 600–800 МЕ витамина D в сут- ки для достижения субоптимальных уровней 25(OH)D более 20 нг/мл. Чтобы поддерживать концентрацию 25(ОН)D более 30 нг/мл, нужно прини- мать 1500–2000 МЕ колекальциферола в сутки.

Лицам старше 50 лет для профилактики ДВД необходимо не менее 800–1000 МЕ витамина D в сутки.

Впоследних мета-анализах на основе двойных слепых РКИ было показано, что в популяции пожилых мужчин и женщин дополнитель- ный прием витамина D в дозе 800–1000 МЕ приводил к снижению лю- бых невертебральных переломов, переломов бедра и падений при- близительно на 20%.

Научные исследования у лиц старше 65 лет по изучению влияния 800 МЕ витамина D в сутки на мышечную силу, нарушения координа- ции движений и частоту падений выявили следующие результаты: мы- шечная сила повысилась на 4–7%; координация движений улучшилась на 28% а частота падений снижалась до 35–72% по данным различных источников.

Беременным и кормящим женщинам для профилактики ДВД необходи- мо не менее 800–1200 МЕ витамина D в сутки. При наличии факторов риска ДВД следует оценить исходный уровень 25(OH)D, в зависимости от его по- казателей, подобрать дозу от 1500–4000 МЕ в сутки с последующим кон- тролем за динамикой 25(ОН)D 1 раз в 3–6 месяцев.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Лицам с избыточной массой тела или с мальабсорбцией суточные дозы витамина D3 могут быть увеличены до 4000 и более в сутки.

Втаблице 4 дана характеристика зарегистрированных Министерством здравоохранения Республики Беларусь отече- ственной фармацевтической компании УП «Минскинтеркапс» форм выпуска препаратов колекальциферола с различными дозами, что позволяет назначать индивидуальную схему лечения ДВД в зави- симости от конкретной клинической ситуации [20].

Врезультате приема высоких доз колекальциферола на протяжении дли- тельного периода повышается риск его передозировки, клиническими при- знаками которой являются анорексия, тошнота, полиурия, запоры, слабость, потеря веса, головная боль, депрессия, жажда, ригидность мышц, кальцифи- кация мягких тканей, нефрокальциноз, повышение артериального давления.

Лабораторными признаками, подтверждающими передозировку ви- тамина D, являются гиперкальциемия, гиперкальциурия (отношение Са/ креатинин мочи более 0,57), повышение уровня 25(OH)D выше 100 нг/ мл. Гиперкальциемический криз, развивающийся при повышении уров- ня кальция в крови до 4 ммоль/л, может привести к летальному исходу

врезультате угнетения нервной деятельности и комы.

Препараты витамина D3 противопоказаны пациентам с гиперкальци- емией, гиперкальциурией, нефролитиазом, склонностью к аллергиче- ским реакциям на компоненты состава лекарственного средства. В свя- зи с повышенным риском гиперкальциемии и гиперкальциурии препара- ты витамина D не назначаются при диагностированных гранулематозах, саркоидозе, метастазах в кости, синдроме Вильямса [2, 5, 9].

Таблица 4. Препараты колекальциферола фармацевтической компании «Минскинтеркапс»

Название препарата	Фармакотерапевтическая	Форма выпуска	Доза
	группа
Д3-КАПС УЛЬТРА	Витамин D и его аналоги.	Капсулы жевательные,	12,5 мкг (500 МЕ)
	Колекальциферол.	масляный раствор
	Код АТХ A11CC05	колекальциферола
		1 млн МЕ / 1 г
Д3-КАПС	Витамин D и его аналоги.	Масляный раствор	50 мкг (2000 МЕ)
	Колекальциферол.	колекальциферола
	Код АТХ A11CC05	1 млн МЕ / 1 г	125 мкг (5000 МЕ)
Д3-КАПС МАКСИМА	Витамин D и его аналоги.	Масляный раствор	1,25 мг (50 000 МЕ)
	Колекальциферол.	колекальциферола
	Код АТХ A11CC05	1 млн МЕ / 1 г

П р и м е ч а н и е : 1 мкг =40 МЕ.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Заключение

При назначении препаратов витамина D лечащий врач должен приложить максимум усилий для достижения адекватной приверженности к лечению и получения наилучшего результата в отношении первичной и вторичной про- филактики гиповитаминоза витамина D и связанных с ним осложнений.

Вто же время необходим регулярный лабораторный мониторинг показа- телей кальций-фосфорного обмена для исключения гиперкальциемии, особенно при назначении высоких доз витамина D. Монотерапия ДВД колекальциферолом проводится годами, а при отсутствии эффекта и в некоторых конкретных клинических ситуациях, особенно при почечных остеодистрофиях, назначаются его активные метаболиты кальцитриол или альфакальцидол. Более подробную информацию о биологических эффектах витамина D можно получить на сайте https://vitamindwiki.com.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Российская ассоциация эндокринологов. – 2015. http://specialist.endocrincentr.ru. – Дата доступа: 15.05.2016.

2.Инструкция по применению Инструкция по применению препаратов Д3-капс. – https://www.rceth.by/ NDfiles/instr/19_09_2965_s.pdf, https://www.rceth.by/NDfiles/instr/19_09_2963_s.pdf, https://www.rceth.by/ NDfiles/instr/19_09_2964_s.pdf.

3.Методы диагностики, профилактики и дифференцированного лечения дефицита витамина D. Ин- струкция по применению регистрационный №033-0313: утв. 14.06.2013 / Э.В. Руденко, Н.С. Сердючен- ко, Л.И. Алехнович, Г.Н. Романов, Е.В. Руденко, О.Ю. Самоховец, Е.А. Василенко. – Минск, 20013. –

15с.

4.Руденко Э.В. и др. // Лабораторная диагностика: Восточная Европа. – 2013. – №2. – С.53–60.

5.Шварц Г.Я. // Український ревматологічний журнал. – 2009. – №3 (37). – С.63–69.

6.Aguiar M., Andronis L., Pallan M., Högler W., Frew E. // European Journal of Clinical Nutrition. – 2019. https://doi.org/10.1038/s41430-019-0486-x

7.Aikaterini I. Trochoutsou, Vaia Kloukina, Konstantinos Samitas and Georgina Xanthou // Mini-Reviews in Medicinal Chemistry. – 2015. – Vol.15. – P.953–963.

8.Cashman K.D., Dowling K.G., Skrabakova Z., Gonzalez-Gross M., Valtuena J., De Henauw S., et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2016. – Vol.103, N4. – P.1033–1044.

9.Charoenngam N., et al. // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. https://doi.org/10.1016/j. jcot.2019.07.004

10.Colotta F., Jansson B., Bonelli F. // J. Autoimmun. – 2017. – Vol.85. – P.78–97.

11.Eisman J.A., Bouillon R. // Bonekey Rep. – 2014. – Vol.3. – P.499–505.

12.Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol.96, N7. – P.1911–1930.

13.Holick M.F., Chen T.C. // Am. J. Clin. Nutr. – 2008. – Vol.87, N4. – P.1080–1086.

14.Mukhtar M., Sheikh N., Suqaina S.K., et al. // Biomed. Res. Int. – 2019. doi:10.1155/2019/8326246

15.Pludowski P., Holick M.F., Pilz S., et al. // Autoimmun. Rev. – 2013. – Vol.12, N10. – P.976–989.

16.Pludowski P., et al. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. – 2018 – Vol.175 – P.125–135.

17.Pludowski P., Grant W.B., Bhattoa H.P., et al. // International Journal of Endocrinology. – 2014 – doi:10.1155/2014/589587

18.Rudenka E., Rudenka A., Kastrytskaya O. // Standardy Medyczne. – 2015. – Vol.12, N5. – P.859–863.

19.Spiro A., Buttriss J.L. // Nutr. Bull. – 2014. – Vol.39. – P.322–350.

20.Yamamotoa E., Jørgensen Trine N. // Journal of Autoimmunity. – 2019. –Vol.100. – P.7–16.

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Глюкокортикостероиды

вобщеврачебной практике: взвешенный подход и особенности длительного ведения пациентов

Мохорт Т.В.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Mokhort T.V.

Belarusian State Medical University, Minsk

Glucocorticosteroids in general practice: balanced approach and features of long-term patient management

Резюме. Приведены современные данные литературы о последствиях глюкокортикостероидной те- рапии в терапевтической практике. Проведен анализ потенциальных проявлений ятрогенного гипер- кортизолизма и надпочечниковой недостаточности после использования супрафизиологических доз глюкокортикостероидов. Особое внимание уделено режимам приема, правилам снижения дозы глю- кокортикостероидов, а также особенностям диагностики надпочечниковой недостаточности на фоне отмены. Рассмотрены принципы ведения пациентов с надпочечниковой недостаточностью.

Ключевые слова: глюкокортикостероидные гормоны, супрафизиологические дозы, надпочечниковая недостаточность, ятрогенный гиперкортизолизм.

Summary. Modern data of literature on the consequences of corticosteroid therapy in therapeutic practice are presented. The analysis of potential manifestations of iatrogenic hypercortisolism and adrenal insufficiency after using glucocorticosteroids in supraphysiological doses was performed. Special attention is paid to the reception regimens, rules for reducing the dose of glucocorticosteroids, as well as features of the diagnosis of adrenal insufficiency on the background of withdrawal. The principles of management of patients with adrenal insufficiency are considered.

Keywords: glucocorticoid hormones, supraphysiological doses, adrenal insufficiency, iatrogenic hypercortisolism.

Синтетические глюкокортикостероиды (ГКС) используются c 1948 года, когда в клинике Мейо пациенту с ревматоидным артритом начали вводить ежедневные инъекции «соединения E» – синтетической версии стероидно- го гормона, выделенного из надпочечников животных. В 1950 году откры- тие гормонов коры надпочечников было отмечено Нобелевской премией по физиологии и медицине, врученной Ф. Хенчу, Э. Кендаллу и Т. Райхштейну.

Эндогенные ГКС – это регуляторы различных физиологических и мета- болических процессов, воспаления, иммунного ответа. Они являются гор- монами, реализующими развитие и последствия стресса любой этиологии. На клеточном уровне регулируют пролиферацию, дифференцировку и за-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

	программированную			гибель	клеток		Таблица 1. Различные потенциальные проявления
	различных	типов, могут изменять					избытка ГКС (не по частоте и значимости проявлений)
							в соответствии с мнемоникой слова «Cushingoid»
	статус метилирования цитозин-гуа-
							С	Cataracts (катаракта)
	ниновых динуклеотидов (CpG), рас-
							U	Ulcer (язвы желудка )
	положенных	в	регуляторных			обла-
							S	Striae (стрии и истончение кожи)
	стях многих генов, что приводит к
							H	Hypertention & hirsutism (гипертензия и
	важным эпигенетическим				измене-
	ниям. Противовоспалительные и им-							гирсутим)
							I	Immunosupression & infections (иммуно-
	муносупрессивные			эффекты		ГКС
								супрессия и инфекции)
	опосредованы главным образом их
							N	Necrosis of femoral head (некроз головки
	родственным		глюкокортикоидным
								бедра)
	рецептором – фактором транскрип-						G	Glucose evaluation (гипергликемия)
	ции, который принадлежит к подсе-
							O	Osteoporosis & obesity (остеопороз и
	мейству стероидных рецепторов су-							ожирение)
	персемейства ядерных рецепторов.						I	Impaired woud healing
	В настоящее время ГКС, назначае-							(плохое заживление ран)
							D	Depression (депрессия)
	мые при нормальной функции над-

почечников в супрафизиологических (супрессивных) дозах, остаются ос- новой для лечения ряда воспалительных и аутоиммунных заболеваний, для стимуляции лейкопоэза после химиотерапии, иммунодепрессии после трансплантации органов и др. Также ГКС являются основой заместитель- ной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН). Распространенность длительного употребления глюкокортикоидов во всем мире оценивается от 1 до 3% взрослых [1]. В практике эндокринолога супра- физиологические дозы ГКС назначаются в основном при подостром тирео- идите и аутоиммунной офтальмопатии (эндокринной офтальмопатии, орби- топатии Грейвса).

При этом определено, что назначение ГКС при отсутствии ХНН сопрово- ждается не только редукцией симптомов основного заболевания, но и це- лым рядом побочных эффектов, являющихся признаками ятрогенного ги- перкортизолизма (ятрогенного синдрома Кушинга). В таблице 1 приведены различные потенциальные проявления избытка ГКС (не по частоте и значи- мости проявлений) в соответствии с мнемоникой слова «Cushingoid».

Представленные проявления использования супрафизиологических доз ГКС не описывают полный спектр потенциальных клинических проявлений, возникающих в различное время от начала использования ГКС. На началь- ных этапах лечения почти неизбежно появляются бессонница, эмоциональ-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

ная лабильность, повышенный аппетит и/или прибавка в весе. Также воз- можно возникновение типичных проявлений у пациентов, имеющих факторы риска развития различной патологии – артериальная гипертензия; гипергли- кемия (вплоть до сахарного диабета); язвообразование в желудке и двенад- цатиперстной кишке (фактор риска – использование нестероидных противо- воспалительных препаратов); угревая сыпь. При длительном использовании ГКС к ожидаемым побочным эффектам (вероятно, обусловленным кумуля- цией дозы) относят «кушингоидный» внешний вид; супрессию функции над- почечников, иммуносупрессию (оппортунистические инфекции); системный остеопороз (включая остео-некроз головок бедренных костей); миопатию; нарушение репаративных процессов с плохим заживлением ран; жировой гепатоз; катаракты. В эту группу также включают акселерацию атероскле- роза и задержку роста у детей. Выделяют редкие и непрогнозируемые по- бочные эффекты, к которым относятся психоз, доброкачественная внутри- черепная гипертензия (pseudotumor cerebri), глаукома, эпидуральный липо- матоз, панкреатит.

Вклинической практике следует отличать опасные и неприемлемые побочные явления, диктующие необходимость отмены терапии ГКС, от предвзятости и стереотипов, которые ухудшают комплаенс и несут риск терапевтических неудач. В любом случае, инициируя терапию ГКС в су- прессивных дозах, врач должен оценить потенциальную пользу и вред от их использования.

Эндокринологам хорошо известно, что гиперкортизолизм (синдром Кушинга) любой этиологии, как экзогенный, так и эндогенный, является фактором негативного прогноза и определяет повышение смертности по сравнению с контрольной группой, приводя к 5-летней выживаемости лишь

у50% пациентов при отсутствии лечения [2]. В популяционном исследо- вании (82 202 пациента не использовали ГКС, 68 781 – принимали ГКС) была проведена оценка кардиоваскулярных рисков. Относительный риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших предни- золон в дозе 7,5 мг, составил 2,56 (95% ДИ 2,18–2,99) после поправки на известные коварианты [3]. Аналогичные результаты были описаны в дру- гом наблюдательном исследовании, включавшем 50 656 пациентов и эк- вивалентное количество лиц контрольной группы: прием ГКС был ассоци- ирован с повышением относительного риска сердечной недостаточности (2,66, 95% ДИ 2,46–2,87) [4]. Также подтверждено, что у принимавших ГКС повышается риск развития фибрилляции предсердий [5]. Более того, даже

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Рисунок. Упрощенная схема гипоталамо-гипофизарной регуляции функции надпочечников в норме и при использовании ГКС

субклинические формы гиперкортизолизма увеличивают риск возникно- вения сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипидемии, ожи- рения, остеопороза и смертности [6]. При этом не определены пороговые дозы ГКС и длительность лечения, при которых развивается симптомный гиперкортизолизм. Для оценки побочных явлений терапии представляется интересным анонсированный в 2016 году индекс GTI – индекс токсичности ГКС. Это суммированный показатель действия глюкокортикоидов на раз- ные органы и системы по 31 показателю, которые с использованием мате- матических коэффициентов градуированы как улучшение, отсутствие из- менений, средней степени нарушения, тяжелые нарушения [7]. Тем не ме- нее, клиническая практика позволяет сделать заключение, что терапия ГКС ставит перед врачами 2 группы вопросов:

1)необходимость минимизации курсовых доз ГКС при обеспече- нии адекватного лечебного эффекта для предупреждения ятрогенного гиперкортизолизма;

2)использование ГКС по закону обратной связи приводит к супрессии функции надпочечников и потенциальному развитию ХНН.

Проблема выбора курсовой дозы и схемы назначения ГКС определяется нозологической формой и степенью выраженности заболевания. Курсовые дозы и схемы лечения варьируют в широком диапазоне и не являются пред- метом обсуждения в данной публикации. Однако важно понимать, что врачи различных специальностей должны четко оценивать использование пациен-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

тами ГКС (с расчетом принятой дозы) и при возможности минимизировать продолжительность лечения.

Вторая группа вопросов связана с потенциальной ХНН после прекраще- ния лечения ГКС и рисками, обусловленными этой патологией.

Применение ГКС в супрафизиологических дозах для хронического ис- пользования вызывает подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечни- ковой оси, надпочечники не способны генерировать достаточное количе- ство кортизола, что проявляется в случае резкого прекращения лечения ГКС. Ятрогенная ХНН, индуцируемая хроническим введением высоких доз ГКС, по механизму патогенеза является третичной и наиболее распростра- ненной причиной развития недостаточности надпочечников. Применение экзогенных ГКС, даже в небольших дозах в течение всего нескольких дней, за счет снижения синтеза и секреции кортиколиберина и высвобо- ждения проопиомеланокортина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) приводит к заметному подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечни- ковой оси, а впоследствии – к атрофии кортикотрофных клеток передней доли гипофиза и потери способности пучковой зоны коры надпочечников секретировать кортизол в адекватных количествах (рисунок). Тем не ме- нее, кора надпочечников сохраняет способность выделять кортизол в те- чение некоторого времени, а также минералокортикоидов клубочковой зо- ной, поскольку эта функция зависит главным образом от ренин-ангиотен- зиновой системы, а не от АКТГ.

Первое исследование, в котором была доказана ассоциация повыше- ния риска развития ХНН у лиц, получающих пероральные и ингаляционные ГКС в общей популяции, было опубликовано в 2006 году [8]. При использо- вании методологии «случай – контроль» проанализированы данные когор- ты из 2,4 млн человек. Была выявлена сильная зависимость «доза – ответ» между пероральным приемом ГКС и риском развития ХНН с относитель- ным риском 3,4 (95% ДИ 1,6–2,5) на годовой курс лечения и ингаляцион- ных ГКС в течение 90 дней после установления диагноза ассоциировано 3,4 (95% ДИ 1,9–5,9) соответственно. Аналогичные результаты были получены

вдругих исследованиях [9, 10].

Всистематическом обзоре литературы по оценке распространенности, влияния дозы и продолжительности терапии ГКС на развитие ХНН с ис- пользованием метода, разработанного Cochrane Collaboration, результаты на- блю-дения свидетельствуют о том, что ХНН сохраняется у 15% пациентов, повторно протестированных через 3 года после отмены ГКС [11].

Вопросы аттестации и повышения квалификации

	Одно из	последних исследова-	Таблица 2. Эквивалентные дозы ГКС для
	ний, проведенных в Великобритании,		перорального приема
	оценивало	дозозависимые риски	Препарат	Эквивалентная
	дисфункции надпочечников и смерти			доза, мг
			Преднизолон	5
	у взрослых (ретроспективное, откры-
			Метилпреднизолон	4
	тое когортное исследование) в ко-
			Дексаметазон	0,75
	горте 70 638 пациентов, получающих
	ГКС per os, и 41 166 человек, не при-		Гидрокортизон	20

нимавших ГКС. В течение 5,5 лет 183 пациента имели ГКС-индуцированную ХНН и 248 – ятрогенный гиперкортизолизм. При оценке исходов отмечено, что летальность (причины смерти – сердечно-сосудистая патология, рак, ин- фекции, болезни почек, органов дыхания) в когорте ГКС составила 31,6% про- тив 18,3% в когорте сравнения. Частота смертельных исходов увеличивалась

сповышением текущих суточных и кумулятивных доз ГКС, составив относи- тельный риск 2,25 (95% ДИ 2,15–2,35) на 1000 мг кумулятивной дозы в год [12].

При выборе методики следует помнить, что разделение суточной дозы на несколько приемов в течение дня и вечерний (ночной) прием ГКС создают больший риск для подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Вечерние дозы способствуют снижению нормального раннего утренне- го пика секреции АКТГ и последующему угнетению надпочечников. Когда это возможно, лучше лечить пациентов одной утренней дозой или при необ- ходимости для имитации нормальных суточных ритмов кортизола утренняя доза должна составлять две трети, а дневная – одну треть от общей суточ- ной дозы [13]. C точки зрения более редкого приема ГКС, альтернативная методика – пульс-терапия, которая применяется с 1976 года и является ме- тодикой интермиттирующего назначения ГКС в супрафармакологических дозах для усиления терапевтического и снижения риска побочных эффек- тов [14]. Единой методики пульс-терапии даже для лечения одной нозологиче- ской формы не существует, тактика определяется международными рекомен- дациями по лечению различной патологии, выраженностью проявлений забо- левания и опытом врача.

Вопрос отмены ГКС-терапии после достижения терапевтического эф- фекта также широко обсуждается. Причинами, вынуждающими отменять ГКС, могут быть значительные побочные эффекты (декомпенсированный сахарный диабет, психоз, тяжелая артериальная гипертензия, прогрессия остеопороза). Цель успешной отмены – переход от состояния тканевого ги-

Вопросы аттестации и повышения квалификации

Таблица 3. Рекомендации по периоперативному лечению пациентов с первичной и вторичной ХНН

	Объем вмешательства	Замещение ГКС во время	Замещение ГКС после операции
		операции
			Гидрокортизон 200 мг/сутки в/в инфузия,
	Хирургия с анестезией		при наличии послеоперационной рвоты
		Гидрокортизон 100 мг в/в в	(альтернативно, гидрокортизон 50 мг
	(общей или местной),
		начале процедуры и затем	каждые 6 часов в/м) до возможности
	вправление вывиха,
		продолжительная инфузия 200	орального приема в двойной суточной
	эндоскопия, ЭКО,
		мг/сутки	дозе до 1 недели после серьезной
	кесарево сечение
			операции. При быстром восстановлении
			– двойная доза на 1 сутки
		Подготовка кишечника перед
	Кишечные процедуры,	исследованием	Возобновите оральный прием
	требующие слабительного	Рассмотрите введение
			в двойной дозе на 1 сутки
	или клизмы	гидрокортизона 100 мг в/в или
		в/м в начале процедуры
	Родоразрешение	Гидрокортизон 100 мг в/в	Возобновите оральный прием
		в начале родов, затем	в двойной дозе на 1 сутки
		немедленное инициирование
		непрерывной инфузии
		гидрокортизона 200 мг/сутки
		Альтернатива: гидрокортизон 100
		мг в/м, затем по 50 мг каждые 6
		часов в/м

перкортизолизма к состоянию полной экзогенной депривации ГКС без ре- цидива основного заболевания и клинических признаков ХНН. Специалисты до сих пор не пришли к консенсусу, в практике используются различные схе- мы отмены. Общим моментом является то, что отмена ГКС не должна быть резкой. Обзор 9 рандомизированных контролируемых клинических иссле- дований (7 – бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лег- ких) свидетельствует, что не было обнаружено существенной разницы меж- ду быстрым или медленным снижением дозы в отношении частоты обостре- ний и рецидивов заболеваний [15].

Вцелом, пациенты, принимающие любую дозу ГКС менее 2 недель (на- значение по «острым» показаниям – анафилактический шок и др.), не склон- ны к развитию подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси

имогут внезапно прекратить терапию без постепенной отмены. Возможным исключением из этого правила являются больные, которые получают частые «короткие» курсы ГКС, например, при бронхиальной астме. В случаях про- ведения хронической длительной терапии цель состоит в быстром сокра- щении терапевтической дозы до физиологического уровня (эквивалентного